田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

タグ:診療報酬改定



入院中の訓練がスムーズに行き、居宅に退院出来た患者(さん)がどの様なサービスを退院後に利用しているか意識した事はありますか?


法人内で通所リハビリや訪問リハビリを経営していない限り、退院までがリハビリのゴールだと思っている療法士も少なくないと思います。


けども、多くの患者(さん)が退院後も、生活を営む上でサービスを必要としていて、私達が自立レベルだと判断しても、介護保険のサービスを利用している人は少なくありません。


折角、入院中から移動動作訓練や居宅での動作確認、退院後の生活を想定して訓練や多職種共同でのカンファレンスを開いても、結局は入院中の暮らしと居宅での生活には差が生じてしまうのが要因といえます。


結果、多くの人が利用するサービスは担当のケアマネージャーの考えの影響も受け易いといえます。



担当のケアマネージャーが
「自立支援の為にリハビリが必要なので、居宅での動作指導を行って下さい」
と具体的に依頼がある事はまだ少ないのが現状です。
(地域ケア会議の浸透によって徐々に変わりつつはありますが…。)


入浴が難しい→通所介護での入浴サービス利用

食事の準備ができない→配食サービスもしくは訪問介護にて家事援助



上記の様に出来ない事を補完するもしくは援助するサービスの方が目的がはっきりしていて、サービスを提供する方も受ける方も相互に満足できるといえます。


ですが、入院中にリハビリにて再獲得した能力を十分に発揮できない為に、上記の介護保険の受け身型サービスを利用する(している)方もいるのが現実です。


その点に対して我々療法士は、意識を向けて、入院中より介護保険下でのサービスにリハビリを利用してもらえるように働きかけるべきだと強く感じています。


では、具体的にどうするか?入院中のリハビリには限界がある点を考慮して、


試行錯誤しながらも、医療施設外でのリハビリを取り入れ、実績を積む事ではないかと思います。


入院中から退院後の生活を見据えて訓練を行い、訓練の経過を実際の生活の場で実践する。


この繰り返しが、介護者やケアマネージャーに伝播し、受け身型サービスから自立支援型サービスにつながるのではないかと思います。


4月からの診療報酬改定を機に、入院中のリハビリに専念していた療法士が医療施設外での訓練が可能になった事を、チャンスととらえ、居宅での生活に目を向けていければ、必ず介護保険下でのサービスの在り方に変化をもたらすはずです。



 

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 


p541〜p543 が目標管理設定シートの様式となる。


目標管理設定シートに関しては準じた様式も認められるとの事なので、使い勝手が良い物を個々のリハ科によって作成可能ということとなる。



目標設定等支援・管理料の注意点として、


目標設定管理シートの交付、説明は、リハビリテーション総合計画書等の交付、説明の機会に一体として行うことが現実的である。


以上の事から、リハ実施計画書並びにリハ総合実施計画書に目標設定管理シートの主要な部分を切り抜いた部分を、追加する形が良いと言える。


書類作成の手間を省き、対象となる患者の漏れが無いように取り組むのが重要といえる。

 

平成28年度診療報酬改定説明(医科)その4(PDF)より生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充について抜粋したのが下記です。

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前回の告示前と今回では


医療機関外におけるリハビリを1日3単位まで疾患別リハビリの対象に含める

専ら当該保険医療機関の従事者が訓練を行うもの

訓練の実施について保険外の患者負担(公共交通機関の運賃を除く。)が発生しない


が追加された模様です。


私的には居宅で訓練をする場合等の移動手段について明記されなかったので、


病院の車に患者を乗せても良いのか?


タクシーなどを利用すべきなのか?

 

疑問が残る訳ですが、特別、これらの点に関して記載が無いのであれば、常識の範囲内で利用者を病院の車に乗せて、送迎するのは差支えはないと思っております。


そうじゃないと、医療施設外で訓練が出来るメリットが損なわれると思うんですよね。



次に、専ら当該保険医療機関の従事者が訓練を行う件に関しては、どの様に解釈すれば良いのか悩みますね。

とりあえず、保険外の患者負担が無い範囲で行うようにという事でしょうか。




しかし、1日に一人最大60分までと考えると、移動時間を含まない点からも、対象となる患者は少ない病院が多いでしょうね。


何度も書いてますが、取り組み方によっては他の病院との差別化を図れる上に、退院後の生活を見据えた訓練が行えるので、とても良いものだと思います。

あとは、どれだけ退院後の生活を考慮して関係する職種を巻き込めるかですね。

その前にこれを行う土台を病院内で構築する必要がありますが、各病院毎の緊急時マニュアル等を作成する必要がありそうです。







 


またまた、医療施設外での訓練が可能となった事で、積極的に取り入れたい事を挙げたいと思う。


まずは、

入院以前から担当だったケアマネもしくは退院後、担当になるケアマネを把握する事



退院後の生活を見据えた家事動作訓練等を自宅で行う必要な患者は、おそらく、入院前より介護保険の認定を受けており、

何かしらの
サービスを利用していた可能性が高いといえる。



また、入院前の生活状況を把握し、訓練に取り入れることは絶対条件として必要な事でもある。

病院の地域連携室の職員(主にソーシャルワーカー)に、ケアマネとの連絡を取りたい旨を相談し、日程を決めて、医療施設外での訓練場面を見学してもらう。


その際に、入院前と現在の差を照合し、リハビリの目標を再設定するべきだと思う。



例えば、自宅での調理を行った結果、

訓練にて立位での作業耐性は高まり、簡単な調理は可能となるが、風呂掃除やゴミの仕分け等は困難だという事が予測されたとする。

その事を聞いたケアマネから、

「退院後は週一回の訪問介護にて家事援助を検討してもらい、リハビリでは調理に必要な訓練に特化してすすめて下さい。」

もしくは、

「(一人での調理に不安がある様であれば)退院後の調理に訪問介護士が介入し、家事援助をサポートします。近くにスーパーが無いので、買い物は難しそうです。
調理に必要な食材は訪問介護士によって、患者と相談し、買って来るようにしましょうか?」



等の実際の生活において欠かせない部分の補足をケアマネの視点から提案してもらう事も出来るし、リハ側としても、訓練として行う部分により焦点を当てる事が出来る。


退院後のサービスの調整役であるケアマネが患者の状況を把握し、早期に予測を立てられる事で、必要なサービスの見通しも立て易いし、患者にとっても、退院後の生活の見通しが立ち、不安感の軽減につながるのではないだろうか?


また、退院後も同法人内に訪問リハビリ事業所があれば、ケアマネと事業所の訪リハスタッフの繋ぎ役も出来る。


入院中より、退院後の生活を想定して介入出来るリハ職が求められる上で、ケアマネとの連携は特に意識して行うべき事だと思う。



 

生活機能向上に資するリハビリテーションの拡大にて算定要件(4)について考えてみたい。


 (4) 実施にあたっては、訓練を行う場所への往復を含め、常時従事者が付添い必要に応じて速やかに当該保険医療機関に連絡、搬送できる体制を確保 する等、安全性に十分配慮していること。


常時従事者をセラピストを指していると考えて間違いないと思うが、言うなれば、医療施設外での訓練を行う際は「最初から最後まで、必ず同行しなさい。」と言う意味だとは思う。

この文面が無いと、患者を一人で目的地まで行くようにし、帰りも自分で戻るようにする療法士が現れるのを危惧した為だろうか?

まぁ、移動訓練よりも社会復帰を目的にした実地訓練をする場合は、問題なく訓練場所と病院の往復を出来る場合もあるだろうが、訓練の一環として行う以上は同行するべきだと思う。

ただ、往復を同行するからには、移動には医療施設で管理している車両なりに同乗する事も前提にしたものであって欲しい。

万が一の事故の場合は、医療施設で決められている手順に沿って、解決を図るのが一般的だと思う。

しかし、ここに安全性を考慮するために、「公共交通機関なり、民間の輸送サービスを利用する事。」等の文面が追加されると、患者の負担増に繋がり、実施できる対象患者が大幅に減る気がする。


また、医療施設外で患者が急変した際の取り決めも明確にしておかないといけない。

実施する病院毎にマニュアルの作成が必要となるし、他部門への理解も啓発する必要があるといえる。


最低限の対策として、


所属長や上司への報告(行き先、戻る時間、緊急時の連絡先)

主治医への事前報告(訓練実施の意義、緊急時の対応の確認)

患者家族への事前説明(医療施設外での訓練を行う許可、緊急時の連絡先の確認、訓練実施後の報告)

病棟もしくは受付事務に説明(緊急時等に連絡を行う旨、その際の段取り等の取り決め)


より、介護保険での訪問リハビリの様に患者(家族)に対して説明と同意を得る必要も出てくるのではないだろうか?
→リハ計画書と共に作成する??


緊急時のマニュアルが無いかネットで検索をしてみました。

参考になりそうなのをいくつかリンクしておきます☆


外出訓練マニュアル※word形式

医療法人 田中外科 リハビリブログ

特定非営利活動法人ふくし@JMI

理学療法士によるRPP~リハビリ中のリスク管理~




























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