田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

田舎で訪問リハビリ事業所を開設し、7年目になりました。開設当初から様々な壁に直面しながらも、ここまで続けることができました。収益は月に100万円以上を目標にしています。(一人職場)
訪問リハビリを始めたい方、収益アップを図りたい方、日々の業務に悩んでいる方など、訪問リハビリに関する私の経験談を主として情報を発信しています。私の経験があなたの役に立てば幸いです(^^)/

タグ:診療報酬改定



入院中の訓練がスムーズに行き、居宅に退院出来た患者(さん)がどの様なサービスを退院後に利用しているか意識した事はありますか?


法人内で通所リハビリや訪問リハビリを経営していない限り、退院までがリハビリのゴールだと思っている療法士も少なくないと思います。


けども、多くの患者(さん)が退院後も、生活を営む上でサービスを必要としていて、私達が自立レベルだと判断しても、介護保険のサービスを利用している人は少なくありません。


折角、入院中から移動動作訓練や居宅での動作確認、退院後の生活を想定して訓練や多職種共同でのカンファレンスを開いても、結局は入院中の暮らしと居宅での生活には差が生じてしまうのが要因といえます。


結果、多くの人が利用するサービスは担当のケアマネージャーの考えの影響も受け易いといえます。



担当のケアマネージャーが
「自立支援の為にリハビリが必要なので、居宅での動作指導を行って下さい」
と具体的に依頼がある事はまだ少ないのが現状です。
(地域ケア会議の浸透によって徐々に変わりつつはありますが…。)


入浴が難しい→通所介護での入浴サービス利用

食事の準備ができない→配食サービスもしくは訪問介護にて家事援助



上記の様に出来ない事を補完するもしくは援助するサービスの方が目的がはっきりしていて、サービスを提供する方も受ける方も相互に満足できるといえます。


ですが、入院中にリハビリにて再獲得した能力を十分に発揮できない為に、上記の介護保険の受け身型サービスを利用する(している)方もいるのが現実です。


その点に対して我々療法士は、意識を向けて、入院中より介護保険下でのサービスにリハビリを利用してもらえるように働きかけるべきだと強く感じています。


では、具体的にどうするか?入院中のリハビリには限界がある点を考慮して、


試行錯誤しながらも、医療施設外でのリハビリを取り入れ、実績を積む事ではないかと思います。


入院中から退院後の生活を見据えて訓練を行い、訓練の経過を実際の生活の場で実践する。


この繰り返しが、介護者やケアマネージャーに伝播し、受け身型サービスから自立支援型サービスにつながるのではないかと思います。


4月からの診療報酬改定を機に、入院中のリハビリに専念していた療法士が医療施設外での訓練が可能になった事を、チャンスととらえ、居宅での生活に目を向けていければ、必ず介護保険下でのサービスの在り方に変化をもたらすはずです。



 

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 


p541〜p543 が目標管理設定シートの様式となる。


目標管理設定シートに関しては準じた様式も認められるとの事なので、使い勝手が良い物を個々のリハ科によって作成可能ということとなる。



目標設定等支援・管理料の注意点として、


目標設定管理シートの交付、説明は、リハビリテーション総合計画書等の交付、説明の機会に一体として行うことが現実的である。


以上の事から、リハ実施計画書並びにリハ総合実施計画書に目標設定管理シートの主要な部分を切り抜いた部分を、追加する形が良いと言える。


書類作成の手間を省き、対象となる患者の漏れが無いように取り組むのが重要といえる。

 

平成28年度診療報酬改定説明(医科)その4(PDF)より生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充について抜粋したのが下記です。

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前回の告示前と今回では


医療機関外におけるリハビリを1日3単位まで疾患別リハビリの対象に含める

専ら当該保険医療機関の従事者が訓練を行うもの

訓練の実施について保険外の患者負担(公共交通機関の運賃を除く。)が発生しない


が追加された模様です。


私的には居宅で訓練をする場合等の移動手段について明記されなかったので、


病院の車に患者を乗せても良いのか?


タクシーなどを利用すべきなのか?

 

疑問が残る訳ですが、特別、これらの点に関して記載が無いのであれば、常識の範囲内で利用者を病院の車に乗せて、送迎するのは差支えはないと思っております。


そうじゃないと、医療施設外で訓練が出来るメリットが損なわれると思うんですよね。



次に、専ら当該保険医療機関の従事者が訓練を行う件に関しては、どの様に解釈すれば良いのか悩みますね。

とりあえず、保険外の患者負担が無い範囲で行うようにという事でしょうか。




しかし、1日に一人最大60分までと考えると、移動時間を含まない点からも、対象となる患者は少ない病院が多いでしょうね。


何度も書いてますが、取り組み方によっては他の病院との差別化を図れる上に、退院後の生活を見据えた訓練が行えるので、とても良いものだと思います。

あとは、どれだけ退院後の生活を考慮して関係する職種を巻き込めるかですね。

その前にこれを行う土台を病院内で構築する必要がありますが、各病院毎の緊急時マニュアル等を作成する必要がありそうです。







 


またまた、医療施設外での訓練が可能となった事で、積極的に取り入れたい事を挙げたいと思う。


まずは、

入院以前から担当だったケアマネもしくは退院後、担当になるケアマネを把握する事



退院後の生活を見据えた家事動作訓練等を自宅で行う必要な患者は、おそらく、入院前より介護保険の認定を受けており、

何かしらの
サービスを利用していた可能性が高いといえる。



また、入院前の生活状況を把握し、訓練に取り入れることは絶対条件として必要な事でもある。

病院の地域連携室の職員(主にソーシャルワーカー)に、ケアマネとの連絡を取りたい旨を相談し、日程を決めて、医療施設外での訓練場面を見学してもらう。


その際に、入院前と現在の差を照合し、リハビリの目標を再設定するべきだと思う。



例えば、自宅での調理を行った結果、

訓練にて立位での作業耐性は高まり、簡単な調理は可能となるが、風呂掃除やゴミの仕分け等は困難だという事が予測されたとする。

その事を聞いたケアマネから、

「退院後は週一回の訪問介護にて家事援助を検討してもらい、リハビリでは調理に必要な訓練に特化してすすめて下さい。」

もしくは、

「(一人での調理に不安がある様であれば)退院後の調理に訪問介護士が介入し、家事援助をサポートします。近くにスーパーが無いので、買い物は難しそうです。
調理に必要な食材は訪問介護士によって、患者と相談し、買って来るようにしましょうか?」



等の実際の生活において欠かせない部分の補足をケアマネの視点から提案してもらう事も出来るし、リハ側としても、訓練として行う部分により焦点を当てる事が出来る。


退院後のサービスの調整役であるケアマネが患者の状況を把握し、早期に予測を立てられる事で、必要なサービスの見通しも立て易いし、患者にとっても、退院後の生活の見通しが立ち、不安感の軽減につながるのではないだろうか?


また、退院後も同法人内に訪問リハビリ事業所があれば、ケアマネと事業所の訪リハスタッフの繋ぎ役も出来る。


入院中より、退院後の生活を想定して介入出来るリハ職が求められる上で、ケアマネとの連携は特に意識して行うべき事だと思う。



 

生活機能向上に資するリハビリテーションの拡大にて算定要件(4)について考えてみたい。


 (4) 実施にあたっては、訓練を行う場所への往復を含め、常時従事者が付添い必要に応じて速やかに当該保険医療機関に連絡、搬送できる体制を確保 する等、安全性に十分配慮していること。


常時従事者をセラピストを指していると考えて間違いないと思うが、言うなれば、医療施設外での訓練を行う際は「最初から最後まで、必ず同行しなさい。」と言う意味だとは思う。

この文面が無いと、患者を一人で目的地まで行くようにし、帰りも自分で戻るようにする療法士が現れるのを危惧した為だろうか?

まぁ、移動訓練よりも社会復帰を目的にした実地訓練をする場合は、問題なく訓練場所と病院の往復を出来る場合もあるだろうが、訓練の一環として行う以上は同行するべきだと思う。

ただ、往復を同行するからには、移動には医療施設で管理している車両なりに同乗する事も前提にしたものであって欲しい。

万が一の事故の場合は、医療施設で決められている手順に沿って、解決を図るのが一般的だと思う。

しかし、ここに安全性を考慮するために、「公共交通機関なり、民間の輸送サービスを利用する事。」等の文面が追加されると、患者の負担増に繋がり、実施できる対象患者が大幅に減る気がする。


また、医療施設外で患者が急変した際の取り決めも明確にしておかないといけない。

実施する病院毎にマニュアルの作成が必要となるし、他部門への理解も啓発する必要があるといえる。


最低限の対策として、


所属長や上司への報告(行き先、戻る時間、緊急時の連絡先)

主治医への事前報告(訓練実施の意義、緊急時の対応の確認)

患者家族への事前説明(医療施設外での訓練を行う許可、緊急時の連絡先の確認、訓練実施後の報告)

病棟もしくは受付事務に説明(緊急時等に連絡を行う旨、その際の段取り等の取り決め)


より、介護保険での訪問リハビリの様に患者(家族)に対して説明と同意を得る必要も出てくるのではないだろうか?
→リハ計画書と共に作成する??


緊急時のマニュアルが無いかネットで検索をしてみました。

参考になりそうなのをいくつかリンクしておきます☆


外出訓練マニュアル※word形式

医療法人 田中外科 リハビリブログ

特定非営利活動法人ふくし@JMI

理学療法士によるRPP~リハビリ中のリスク管理~





























 生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充によって、疾患別リハが医療機関外でも可能となる事で、積極的に居住施設系(有料老人ホーム/サービス付き高齢者向け住宅)においても、訓練を行うべきである。


居住施設での訓練が行える事で、病院リハの事業運営の面や患者・居住系施設のスタッフにおいてそれぞれにメリットがある事を挙げてみたい。



1.病院側のメリット

  • 病院勤務が主な療法士の場合、施設での生活に触れる機会少ない為、介護を受けながらの生活に基づいた計画が立てられる。
 
  • 退院先が施設の場合、介護の方法や訓練内容の指導が介護職員の為、理解され易い。
 
  • 居住系施設運営者との関係構築が出来ると、入院先として紹介を受け易くなる

2.居住施設側のメリット

  • 退院前から患者(利用者)の状態把握が可能。

  •  現状と今後の課題が明確になり、介護計画が立て易い。

  • 療法士の訓練内容を直接、見聞き出来るので、理解が深まる。


3.患者側のメリット

  • 入院費と居住費の2重の支払いが必要だが、早期の退院が可能となるかもしれない。
   →金銭面はモチベーションや精神の安定化に直結する!
  • 生活の場での訓練を行なう事で退院後の不安が減る。

  • 入院生活への飽和感が解消され、再び訓練への意欲が増す(はず)。



また、居住施設との連携が図れる事で、入院患者の紹介があったり、重度な患者でも居住施設の受け入れ体制によっては退院が可能となるケースもあるといえる。
地域包括ケアの土台作りとしても、病院と介護の連携が図れると思われ、今回の改定を最大限に活かす事が出来れば、収益の向上も図れると思われる。 
 

 

 
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訪問リハビリの場合、一日の訪問リハビリの件数は6件が目安といえる。


移動時間や訓練時間、不定期の会議・ヘルパーへの指導等々を考慮すると、ある程度の余裕を持たせておかないといけないからだ。

しかし、この訓練時間以外の業務は収益だけで考えると、可能な限り、効率よく行いたい部分でもある。

回復期リハからの医療施設外での疾患別リハを仮想訪問リハビリとして想定すると、訪問リハビリの時よりこの訓練時間以外は大幅に省略もしくは調整が出来るかもしれない。

以下に、回復期リハからの医療施設外でのリハのメリットを考えみたいと思う。

移動時間は同じだが、訓練時間に関しては一日に6単位を目安に考えると、120分間の訓練が行える。

これには訓練実施場所までの移動時間は含められないが、実生活場所における調理訓練を課題にした場合、患者宅からスーパーへの買い物、自宅での調理訓練まで含めると、丁度良い時間配分もしくは、100分でも良いかもしれない。

午前中は理学療法士により、自宅からスーパーまでの移動動作の評価と補助具の選定を行い、午後からは作業療法士により、自宅での調理訓練を行う等も良いかもしれない。

介護保険下での訪問リハビリではケアプランに沿った訓練内容を行う必要がある為、その日の体調や状況に応じて変更が可能な疾患別リハの方が訓練の計画は立て易いかもしれない。

不定期の会議に関しては、主に病院内で行われる事から、複数の療法士が担当している場合、訪問リハビリの様に時間に追われる事は比較的少ない印象を受ける。また、会議の時間に関しても入院患者のリハビリ時間の調整は訪問リハビリに比べ、行い易いのではないだろうか?

ヘルパーへの指導に関しては回復期リハ病棟内の看護師やヘルパーへの指導が主になる事から、会議の場合と同様、時間の調整は行い易い印象を受ける。

これらの点から、訪問リハビリと比較すると、回復期リハからの医療施設外での疾患別リハの方が効率よく時間配分を考える事が出来るのかもしれない。

回復期リハ内に仮想訪問リハ事業所を設けて、医療施設外での訓練を主に行う療法士を数名配置し、スケジュールを組めば、効率的に業務が行えると思う。


 


言語聴覚士の回復期リハ病棟での主な業務内容というと、失語症者への発語訓練であったり、高次脳機能障害に対する適応訓練が主だった所だといえる。


その中でも、摂食・嚥下機能と共に栄養面へのアプローチも行っている言語聴覚士は生活機能向上に資するリハビリテーションとして、退院後の生活を見据えて、積極的に在宅での訓練を行う意義があると思う。


しかし、今回厚生労働省「平成 28 年度診療報酬改定についての答申書」(PDF)にて示された、算定要件を見る限り、IADLに関する訓練が対象として記載されており、理学療法士や作業療法士による関わりを重視している印象を受けた。



私的には、言語聴覚士による、摂食・嚥下・栄養面に対するアプローチは、退院後の生活を見据えた場合、実際の生活場面において栄養管理や誤嚥性肺炎や合併症予防の為に大変重要だと思う。環境調整や介護者への指導を行う事も必要ではないだろうか?


また、失語症や高次脳機能障害が残存する患者が退院後に就労する場所で、作業療法士と共に訓練を行い、復職支援を行うのであれば、算定要件に当てはまらないだろうか?

算定要件に記載されている内容が全てであり、読み手により解釈が異なるが、是非とも、文面の最初に記されている「第一 基本的な考え方」に基づいて、社会生活における活動能力の獲得の為に積極的に言語聴覚士も実生活での訓練に取り組めればと思う。



中医協から発出された、診療報酬改定の骨子を読んでいると、表題の様な不安感が込み上げて来た。


訪問リハビリにおいても、平成27年介護報酬改定にて居宅からの一連のサービス行為として、買い物やバス等の公共交通機関への乗降などの行為に関する訪問リハビリテーションを提供するに当たっては、訪問リハビリテーション計画にその目的、頻度等を記録するものとする。事が認められた。

それまでは訪問リハビリは自宅内での訓練が主であり、利用者の生活機能向上に資する訓練は基本的に認められていなかったという訳である。


訪問看護においては、訪問リハビリよりも以前に、訪問看護ステーションの屋外歩行については、H21年5月1日の介護保険給付Q&A(訪問看護)にてQ25 屋外でのリハビリは訪問看護のサービスとして認められるのかA 訪問系サービスは要介護者の居宅において行われるものであり、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できない。ただし、居宅から屋外にかけて実施するリハビリテーションが下記の要件を満たす場合のみ、例外的に訪問看護サービスとしての算定が可能である。① 自立支援として利用者の生活機能の維持・向上を図ることを目的として実施するものであること。② 医師の具体的指示等、医学的判断に基づくものであること。③ 適切なケアマネジメントのもとで作成された訪問看護計画に位置づけられていること。 上記の事から訪問リハビリもやっと平成27年の介護報酬改定によって、生活機能への取り組みが認められたといえる。


憶測だが、訪問リハビリと訪問看護のサービス提供における頻度や事業所の数等の違いから、病院・診療所からの訪問リハビリは機能訓練が中心に取り組むものといった認識が強かったのかもしれない。



今回の医療報酬改定により回復期リハの人員の働く場所を確保する為にも、介護保険下での訪問リハビリや訪問看護事業所を立ち上げる。もしくは人員配置を強化する所が増える事が考えられる。



回復期リハにて早期に生活機能向上に資するリハビリテーションを実施するために、医療施設外での実生活を意識した取り組みが行われ、退院後は終了もしくは訪問リハビリに引き継ぐ取り組みが行われると、次の課題として訪問リハビリの必要性の有無について検証が行われるはずである。


そうなると、回復期リハからの訪問で充分事足りると判断がされれば、訪問リハビリ事業所の存在意義が認められなくなるのではないだろうか…?



今まで、急性期・維持機・介護保険分野における通所リハ・通所介護・訪問リハビリでの仕事を主に行ってきて、それぞれの分野で得られるものがあった。


だが、今までは回復期リハだけは、その存在意義がしっくり来なくて、回復期リハは働く場所として意識した事が無かった。

けれども、今回の改定や今後の動向を鑑みると、訪問リハビリ等の介護保険分野での仕事の経験が回復期リハでの仕事に活かす事ができるように感じている。


生活機能向上に関するリハビリテーション実施場所の拡充関連記事にも書いたが、実生活を視る視点を持った療法士が今後の回復期リハでは、必ず重宝される。


より、実践的な場面で意味のある訓練を提供し、退院後の生活が安定して行えるかが、他の回復期リハとの差別化にもつながる。


新卒で回復期リハに就職した新人が、在宅やその周辺環境における実用的な移動方法や家事全般を実際に住む場所で訓練として行うのは余程の事が無いと難しいと思う。



その点、一日に6件〜8件程度の利用者に対し、在宅や有料老人ホーム等で訓練を行っている訪問リハビリの療法士からすれば、特別な事には感じないと思う。

どちらかというと点数の差はあるものの、介護保険特有の煩わしさから開放され、純粋に患者や介護者の利益につながる訓練が出来るのでは無いだろうか?



訪問リハビリで経験のある療法士こそ、その経験を売りにして、回復期リハで活躍する取り組みが出来れば、療法士の生活を視る視点の向上にもつながるし、結果として訪問リハビリのサービス受給者数も増えるはずである。






 

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