久しぶりの更新になりました。


来年度の介護報酬改定に関しても、解釈通知や留意事項（案）が、発出されましたね。


訪問リハビリも基本報酬のみ減算になりましたが、「これくらいで良かったな」という気持ちです。


リハマネ加算が細分化されたりと、基本報酬の減算分を補う形になっていますが、リハマネ加算に関しては１年位様子見ですね。


基本報酬とサービス提供体制加算のみの算定で行く予定です。


1.　月あたりどの程度の収入減になるのか試算


①基本報酬３０２点⇒　２９０点／回

②事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に係る診療を行わなかった場合

２０点／回減算　⇒　２７０点／回

③サービス提供体制加算　６点／回



提供体制加算以外を算定しない、１日辺り平均１５単位の私の事業所では、１５単位✖１２点＝１８０点

つまり、１８００円／日程度の減収となります。


月平均２０日〜２2日程度の勤務なので、１８００円／日　✖　２０日〜２２日で計算すると、、、


約４万円近くの減収ですね(T_T)



年間で計算すると、４万／月　✖　１２ヶ月　なので、


４８万円の減収となります（泣）


旧年度と新年度で全く同じ訪問リハビリサービスを提供していても、上記の様に差が出来てしまうという、改定の恐ろしさ(,,Дﾟ)


恐れと怒りがこみ上げてくるのは私だけでしょうか(・・?



そして、指定訪問リハビリ事業所の医師以外だと更に減算の幅は大きくなります。


ただ、さすがに、全ての利用者が他院ということはまず無いでしょうから、簡単にシミュレーションしてみました。

【旧年度】

①一日辺り、３件程度が他院の医師の利用者　

②３件全て９０分のサービス（３０２点✖３単位✖３件＝２７１８点）

③加算はサービス提供加算のみ算定


【新年度】

①同上

②３件すべて９０分のサービス（２７０点✖３単位✖３件＝２４３０点）

③同上




２７１８点−２４３０点＝２８８点つまり、２８８０円／日の減収になりますね。


２８８０円✖２０〜２２日で計算すると、、、


約６万円の減収になりますね。


年間で考えると、、約７２万とこれまた、破格の金額です(^_^;)



２．年間で４８万から７２万円の減収でも、加算に頼らない方が良い


簡単なシミュレーションでしたが、年間で考えるとかなりの収益減になるため、それなりの対策は必須です。


しかし、リハマネ加算を算定する方が良いのでしょうか？


リハマネ加算をとるよりも１件辺りの訪問時間を増やす方が懸命ではないでしょうか？？


特に小規模で行っている訪リハ事業所程、利用者数の増加＆一件辺りのサービス提供頻度を増やす取り組みが必要と思います。




３．基本単価が下がる方が利用者の負担は減るという事を意識する


利用者目線からすれば、今まで支払う必要があった自己負担額が減るのは嬉しいことだと思います。

それが、どんなに良いサービスであってもです。（悪いサービスならなおさら(^^)）



ただでさえ、介護保険制度についての理解が難しい中で、細かい金額の話はストレスを与えるものですよね。


なので、利用者も分かりやすく、事業所側も減収を打開するためにも、


今まで４０分の訪問リハビリでしたが、新年度からは時間を延長してサービスを提供できないかを話し合うべきだと思います。


介護サービス計画で定められているので、変更が難しいケースもあるかと思いますが、２０分や４０分、週１回しか訪問リハビリを提供できなかった方に、時間を増やすことでどの様なメリットがあるかを考えましょう。


仮に４０分の週１回だった方に、６０分の週１回訪問できれば、（基本報酬）８７０点／６０分➕（提供加算）１８点／３回＝８８８点の算定が可能になります。


他院であれば、８１０点／６０分➕１８点／３回＝８２８点の算定が可能になります。



４．１年間は様子見で、その後は柔軟にリハマネ加算を算定する方向を目指す


３年に１度の事ではありますが、改定後はしばらく慣れるまで時間がかかります。


なので、書類の整備や医師との連携に注力し、少しづつ、リハマネ加算を算定する土台づくりが必要ですね。


次かその次の改定で、リハマネ加算は基本報酬に包括化されるかもしれません。


訪問リハビリ事業所自体は今後も増えていきますし、私のような田舎でも、人員の拡充は必須に感じています。



長文になりましたが、お忙しい中、最後まで読んでくださって感謝です(^o^)


改定に負けず、お互い頑張りましょう☆
 

リハビリの対象となる疾患で多いのが、脳血管障害ですが、その中でも、重度のプッシャー症候群を呈する利用者への訪問リハビリで意識すべきことをあげたいと思います。

１．訪問リハビリではどのような事を意識して行うのか？

ケアプランによって、介護者の想いや介護状況などが反映された内容になっているので、限られた時間内でどの様な点に改善が図れるか等、優先順位を介護者とともに検討します。


その手段として具体的な目標設定ができる生活行為向上マネジメントシートは有効ですが、在宅での一連の様子を確認し、評価した上で、具体的な訓練内容とその効果を提案することが必要といえます。


特に重度のプッシャー症候群の場合、ベッドで臥床していても、常に姿勢が定まらず、困難を強いられているわけですから、利用者の代弁者となるべきだと思っています。


なので、

ベッドで横になっていても、体が休まるわけではない。

変化が内容でも、良い刺激は脳と身体に直接伝わっている。


ということを介護者と共有するようにしています。


特に、介護者の方が声を掛けたり、手や足を擦ることは皮膚刺激となって、脳への刺激になっていることや支持面が広く、密着していることが安心感にもつながることを伝えるのが大事ですね。

そして、バランスが取れないのではんく、取ろうと意識していても分かりづらいということを理解してもらうことも重要です。

体に触れるものからの刺激と視野から入る刺激によって、自身の体の位置を修正していることを前提にすると、物が多すぎても駄目ですし、少なすぎでも混乱します。

なので、視線が向きやすい方のサイドレールにタオルをかけて目印をつくったり、枕も頭との隙間が少なくなるようにします。

目が常に開いて凝視している場合は、優しく視界を遮り、枕ごと頭を左右に揺らしてあげるのも良いですね。（負担がない程度に）


これらの事が少しずつ、介護者の方が体感し、理解ができると、車椅子に座った場合はどうするか？

おむつ交換の時にはどうすると良いか？を意識し、修正できるようになります。


その時に一緒に介護方法を考えたり、助言できることが大切だといえます。

よければ、下記の内容も読んでもらえれば嬉しいです(^o^)

２．訪問リハビリで重度のプッシャー症候群を呈する利用者は多いのか？（田舎リハビリの場合）


まず、脳血管障害による片麻痺を呈する利用者の方は比較的多いといえます。

ですが、 私の経験上では重度のプッシャー症候群の利用者はほとんどいませんでした。


症状が重度になるほど、リハビリや看護よりも、介護重視となる傾向が強いためといえます。

特に在宅で介護をされる場合は、通所リハビリを利用されるケースが多く、補足的に訪問介護や通所介護を利用されるケースを利用されています。


それだけ、重度のプッシャー症候群ほど、機能的な回復が難しく、介護の量が多いのかもしれません。


３．重度のプッシャー症候群だと何故、介護の量が増えるのか？

主な特徴として半側空間無視を呈する

左片麻痺に多い

非麻痺側への体重移動が難しい

どの機能も日常生活を行う上で必要な機能なのに対し、姿勢を制御する脳機能が損傷される為、より一層介護は難しくなります。


その他にも、失語症状や失行症状等も重なると、介護者にとっての心理的な負担も増えるといえます。


４．実際にはどの様に介護が行われるか?


急性期を過ぎ、状態が安定し、回復期リハビリ等を経由して、在宅復帰されるケースがあります。

ただ、回復期を過ぎても端座位保持が困難であったり、移乗動作時の体重移動が難しい方は、

オムツの使用

電動ベッド

リクライニング式車椅子

を使用した状態での復帰が多いといえます。


中でも、おむつ交換等の清潔保持・離床動作への促進に介護が必要となり、重点的に行われます。


離床促進に関しては、入院中に利用者の方の状態に合わせた車椅子を作成するケースもありますが、介護保険への移行に伴って、レンタルの流れとなるケースが大半です。


５．入院中に行われるリハビリはどういったものか？


急性期であれば、血圧変動を考慮した、抗重力姿勢の時間延長や端座位・立位訓練などが行われ、理学・作業・言語聴覚士がそれぞれにリハビリを行う場合が多いといえます。


急性期から回復期にかけて、病状の安定化とともに、残存機能の向上が主だといえます。


６．退院後のリハビリはどういったものか？


通所リハビリもしくは訪問リハビリでのリハビリが退院後では多いといえますが、通所リハビリでは車椅子乗車時間の延長や一日の生活リズムの順応が主な役割といえます。

訪問リハビリでは、残存機能の向上並びに介護者の負担軽減に向けた取り組みが主な役割といえます。


安定した座位保持・立ち上がりが難しい重度のプッシャー症状を呈する利用者には、トランスファーボードの利用や麻痺側方向からの移乗方法の指導を行いますが、ある程度の練習が必要であり、介護者の状態（年齢や体調・理解力等）を考慮しないといけません。



その他、おむつ交換時の体位や衣服の着脱のポイント等指導内容は多く、優先順位をつけて取り組む必要があります。

今日は親戚の子（女の子）と自分の子（３人とも女の子）を１人で接待した田舎でリハビリ管理人です。


１日９件訪問した日よりも、今日の様に朝から夜（奥さんが帰るまで）まで子どもの相手をする方が疲れます(^_^;)


そんな私も訪問リハビリを開設した当初は、色々と悩んでいました。


特に訪問リハビリの専従になって悩んだのが、家のベッドを使うことへの抵抗感が強いことでした。



理由は様々で部屋が汚いからとかベッドが小さいからとか他人が寝室に来るのが何か嫌等理由は様々でした。


ただ、そうゆう方に限って、ベッドからの起き上がりが出来なかったり、何かしらの不自由がベッド関係であるんですよね(^_^;)


そこで、家のベッドを使わずに何とか済む方法は無いかな(・・?と悩んだ末、行き着いたのがタンスのゲンの折りたたみマッサージベッドでした。



最初は車に折りたたみマッサージベッドを載せて、その都度組み立てたり直したりするのが面倒で大変な作業の様に思い込んでましたが、実際に使ってみると、組み立てに１０秒、しまうのに１０秒、合わせて２０秒かからない位でできるんですよ。


最初は折りたたみベッドを持ち運ぶ私に不思議そうな目でみてはった利用者さんも、一度使うと、もうお気に入りです(^o^)


皆さん初めてマッサージベッドに寝てみた感想が、「適度に柔らかくて、幅が広いから良いなぁ」でした。


レザー生地で適度な弾力性があるんです。

ベッドの上だとどうしても敷布団等の影響を受けますが、このベッドだと常に同じ弾力性なので、訓練をする側としても、臥位での訓練が圧倒的にしやすいです。



そして、家のベッドと違い、持ち運びが容易なので、寝室にこだわらずに客間や仏間等、普段使わないで、広い場所で訓練ができるんです。


ベッド上での生活が主な人でも、このマッサージベッドのお陰で、離床する機会にもなります。



いつも寝ているか、車椅子にすわっているだけだった主人が、リハビリの日には仏間まで歩くようになった。と８５歳の奥さんに喜ばれたこともありました。


もし、これが寝室でのベッド使用がオッケーだったら…。


このように上手く行かなかったかもしれません。



もう１つ、折りたたみマッサージベッドの良い点が、設置場所が容易に決められることです。



寝室等のベッドは概ね端に寄せてあり、片側しか使えないことが多いんですよね。


けども、理想をいえば、ベッドは両側から使用できる配置が好ましいといえます。


特に片麻痺の方など、退院してから何年も同じベッドの位置で同じ方向からしか起き上がりを行ってこなかった為に、麻痺側の機能が全く使えなくなった。というケースがありました。


この様な場合でも、マッサージベッドを使用することで、左右両方向への起き上がりが練習でき、習得されてからは、ベッドの位置に関係なく起き上がりが出来、麻痺側の残存機能も向上されました。


その後、寝室にあったベッドも、仏間へと移動し、両側から利用できる様な配置設定にすることができました。


ベッドの位置が代わり、両側からの起き上がりが出来るようになったことで、「介護の負担も減った」と奥さんに喜んでもらえたのは、私も嬉しかったですね。



これも折りたたみベッドを使用しないと気づくのが遅くなっていたかもしれません。



他にも端座位からの立ち上がりやマッサージベッドを用いた歩行訓練等、活用方法は多岐に渡るんですが、その辺はまた、別の機会に紹介できればと思います。



折りたたみマッサージベッドという名称から、マッサージに特価した商品である印象をうけますが、折りたたみリハビリベッドという名前でも私は良いんじゃないか(・・?と言いたいですね。


値段もコンパクトサイズは１万円を切る価格ですし、相当お手頃になっています。


折りたたみマッサージベッドの費用対効果は抜群ですので、是非とも訪問リハに携わる方は検討してみてください☆