田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

カテゴリ: 診療報酬改定


今まで、急性期・維持機・介護保険分野における通所リハ・通所介護・訪問リハビリでの仕事を主に行ってきて、それぞれの分野で得られるものがあった。


だが、今までは回復期リハだけは、その存在意義がしっくり来なくて、回復期リハは働く場所として意識した事が無かった。

けれども、今回の改定や今後の動向を鑑みると、訪問リハビリ等の介護保険分野での仕事の経験が回復期リハでの仕事に活かす事ができるように感じている。


生活機能向上に関するリハビリテーション実施場所の拡充関連記事にも書いたが、実生活を視る視点を持った療法士が今後の回復期リハでは、必ず重宝される。


より、実践的な場面で意味のある訓練を提供し、退院後の生活が安定して行えるかが、他の回復期リハとの差別化にもつながる。


新卒で回復期リハに就職した新人が、在宅やその周辺環境における実用的な移動方法や家事全般を実際に住む場所で訓練として行うのは余程の事が無いと難しいと思う。



その点、一日に6件〜8件程度の利用者に対し、在宅や有料老人ホーム等で訓練を行っている訪問リハビリの療法士からすれば、特別な事には感じないと思う。

どちらかというと点数の差はあるものの、介護保険特有の煩わしさから開放され、純粋に患者や介護者の利益につながる訓練が出来るのでは無いだろうか?



訪問リハビリで経験のある療法士こそ、その経験を売りにして、回復期リハで活躍する取り組みが出来れば、療法士の生活を視る視点の向上にもつながるし、結果として訪問リハビリのサービス受給者数も増えるはずである。






 

またまた、回復期リハビリの医療施設外での訓練について考察してみたい。

下記の文章は中医協から発出された診療報酬改定の骨子より、算定要件の(4)を抜粋したものである。


(4) 実施にあたっては、訓練を行う場所への往復を含め、常時従事者が付添 い必要に応じて速やかに当該保険医療機関に連絡、搬送できる体制を確保 する等、安全性に十分配慮していること。 
                                   ※PDFファイル P189




この文章を読んでいて感じたのが、「緊急時の対応をしっかり行えるようにして下さいね。」というのは分かる。だが、そんな事は当たり前の事でさほど、重要な事ではない。

大事なのは、「訓練を行う場所」までの「移動手段」に関して明記されていない事だと思う。

またまた、田舎での話になるが、病院と自宅が車で片道20分程かかる場合、自宅での掃除や調理の訓練が必要となったとする。

じゃあ、家までの往復はどうやってすれば良いの?という疑問が出るはずである。

勿論、病院で所有している車や訪問リハビリ等で使用している車があれば、セラピストは容易に移動が出来る。

しかし、算定要件に患者と「移動も共にしないといけない」と記載されている事から、セラピストが運転する車に患者も同乗し、自宅の往復を行っても良いと解釈して良いのだろうか?


そうであって欲しい反面、万が一の事故が生じた場合、保険適応の有無や担当療法士の責任の有無等を考慮すると、セラピストが患者と医療施設外で訓練を行う手順や連絡先、責任の有無等についてガイドラインを作成しなければならないと思う。

患者本人や家族に対しても万が一の事故等が生じた場合を想定して、契約書や同意書の追加が必要かもしれない。


移動手段が多岐に渡る場合、安全面を考慮すると、病院周囲の移動訓練が主体となる可能性が高い事が否めない。

けれども、訪問リハビリを主に行っている自分としては折角、入院中から実生活に対する介入が出来るのだから、移動距離や時間の問題はあっても、自宅での訓練を主に行い、買い物や調理等を実施したり、退院後に通うサロンの見学やその道のりの耐久性の評価等を行ってもらいたいと切に願う。






                                 

 

前記事の続きになるが、回復期リハビリでの医療機関外でのリハビリが疾患別リハビリの対象になった事はチャンスだといえる。

今までの回復期リハビリでは実生活を想定し、仮想の生活を想定した訓練が主だったと思う。

熱心なセラピスト程、この「仮想ADL」に対して物足りなさというか、「実際の生活に本当に役立つ訓練が出来ているのか?」と疑問に感じていたはずだ。


病院でのリハビリではバリアフリー化された環境下でしかなく、実際の家とはどうしてもかけ離れている。


 その様な状況で患者や家族に対して在宅での注意点や気をつける事を指導しても、大半がその場では「はい、気をつけます。」というだろうが、実際に家に帰ると、全く役に立たず、再び転倒等を起こし、再入院となるのではないだろうか。

実際、退院後すぐに何らかのアクシデントが生じ、再入院になるケースは少なくない。

入院中はどんどん歩いていた人が、家に帰ると車いすで寝たきりになっていた。。。そんな話も事実としてある。


今回の改定における生活機能に焦点をあて、退院後すぐに実生活に溶け込める様に入院中よりしっかりと訓練を行いなさい。という意図が読み取れる。

農作業や特殊な環境が想定されているが、実際は在宅周辺での移動と近隣の外出先までの移動動作能力が主な対象範囲ではないだろうか?


回復期リハでのセラピストの役割や配置を意識するならば、是非とも多くの作業療法士が在宅に出向き、退院後の生活を想定した課題設定を行って欲しいと思う。

入院中から在宅生活を意識した訓練を行い、仮に目標が未達成だったとしても、介護保険での訪問リハビリに引き継げば良い話である。


まだまだ、思考錯誤の段階ではあると思うが、算定要件もさほど厳しく無いようなので、早期に実践できれば、他の回復期との差別化も図れると思う。

 

昨日、発表された骨子に「生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充」の具体的な内容が示された。その文中に気になるワードがあったので、抜粋してみる。

改定案 (省略)訓練の前後において、訓練場所との往復に要した時間は、当該リハビリテーションの実施時間に含まない。

折角、今までは、要望やニーズはあっても、中々、実際の訓練に取り入れられなかった、課題だが、移動時間を訓練時間に入れてはならないとなると、大幅に対象となる患者は制限されるのではないだろうか?


田舎では特に、住んでいる所から遠く離れた、回復期リハのある病院に転院するケースが多い。

その中で、退院後の生活を想定した訓練となると、患者の家の周辺や実際に利用するスーパーまでの道のり等で訓練を行う事がよっぽど、意味がある。


だが、家から病院までの距離が往復で40分かかるとした場合、移動時間を含まずに訓練時間を20分行ったとしても、60分の時間が必要になるにもかかわらず、算定出来るのは20分(1単位)のみとなると、実際に訓練として取り入れる事が出来るのか・・?と感じる。


居宅における掃除、調理、洗濯等に関する訓練も同じで遠方の病院に入院している患者ほど、早期の生活能力の向上が図れる可能性があるのに、移動距離がネックとなり、取り入れられないのではないだろうか?


場合によっては、自宅から病院まで通院するのに車で行う場合の耐久性を評価する等の名目があれば、移動時間も訓練時間として算定できるのかな?

頻度や訓練内容等も変更する度にカンファレンスで決めるのかな?
それとも、大筋の目標が立ててあって、カンファレンスで話し合っていれば、療法士の判断で行ってもいいのかな?



疑問を書き出せばキリがないが、移動にかかる時間を訓練時間に取り入れないのは、病室からリハビリ室までの送迎等を訓練時間に取り入れている所がある為にこの様な形にしたのか…(・・?




 

先日、発表された回復期病棟に新たなアウトカム評価を導入し、それに基づき一定の基準に到達していない病棟に制限を設ける…。という話。

まだ、不明確な点も多く、補足説明が出ていないので、対応に苦慮されるが、今回の大幅な改定を次回の診療報酬・介護報酬改定の布石と考えると、訪問リハビリにおいても、ただ事では無い印象を受けた。

まず、成果の達成度合いをFIM等によって、介入前と介入後の点数差で表す事になった場合、同じ様な方式を訪問リハビリにも求められた場合、どうなるだろうか?

急性期から回復期を介さずに、訪問リハビリでの介入が、主流となった場合、運動器疾患が主な利用者に関しては、数値での変化を、求められるかも知れない。


日頃から主観的な評価では無く、きちんと評価する習慣を心がけないといけないな。(今更かな…苦笑)

また、アウトカム評価の仕組みは社会参加移行支援加算の仕組みと類似しており、今後、訪問リハビリでは訪問リハビリ終了後の社会参加への移行度によって、細かく算定要件が組まれる可能性が考えられる。

しっかりと目標を達成して、最初に定めた期限で終了できる。訪問リハビリ終了後は通所サービスなり、地域のサロンなりに参加できるように支援する。

そうゆう事業所は基本報酬から高くして、更に加算もつく。

だけど、利用する側から見ると、支払う料金が安いとこを選択しないかな?

そうすると、質は低いけど、料金が安い事業所が横行して、料金だけが下がっていく…。

事業所としては、経営が成り立たなくなるよね。

そうゆう意味からも、アウトカム評価の導入の結果はしっかりと注視していかないといけないなぁ。




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