田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

田舎で訪問リハビリ事業所を開設し、7年目になりました。開設当初から様々な壁に直面しながらも、ここまで続けることができました。収益は月に100万円以上を目標にしています。(一人職場)
訪問リハビリを始めたい方、収益アップを図りたい方、日々の業務に悩んでいる方など、訪問リハビリに関する私の経験談を主として情報を発信しています。私の経験があなたの役に立てば幸いです(^^)/

カテゴリ: 診療報酬改定



訪問リハビリの場合、一日の訪問リハビリの件数は6件が目安といえる。


移動時間や訓練時間、不定期の会議・ヘルパーへの指導等々を考慮すると、ある程度の余裕を持たせておかないといけないからだ。

しかし、この訓練時間以外の業務は収益だけで考えると、可能な限り、効率よく行いたい部分でもある。

回復期リハからの医療施設外での疾患別リハを仮想訪問リハビリとして想定すると、訪問リハビリの時よりこの訓練時間以外は大幅に省略もしくは調整が出来るかもしれない。

以下に、回復期リハからの医療施設外でのリハのメリットを考えみたいと思う。

移動時間は同じだが、訓練時間に関しては一日に6単位を目安に考えると、120分間の訓練が行える。

これには訓練実施場所までの移動時間は含められないが、実生活場所における調理訓練を課題にした場合、患者宅からスーパーへの買い物、自宅での調理訓練まで含めると、丁度良い時間配分もしくは、100分でも良いかもしれない。

午前中は理学療法士により、自宅からスーパーまでの移動動作の評価と補助具の選定を行い、午後からは作業療法士により、自宅での調理訓練を行う等も良いかもしれない。

介護保険下での訪問リハビリではケアプランに沿った訓練内容を行う必要がある為、その日の体調や状況に応じて変更が可能な疾患別リハの方が訓練の計画は立て易いかもしれない。

不定期の会議に関しては、主に病院内で行われる事から、複数の療法士が担当している場合、訪問リハビリの様に時間に追われる事は比較的少ない印象を受ける。また、会議の時間に関しても入院患者のリハビリ時間の調整は訪問リハビリに比べ、行い易いのではないだろうか?

ヘルパーへの指導に関しては回復期リハ病棟内の看護師やヘルパーへの指導が主になる事から、会議の場合と同様、時間の調整は行い易い印象を受ける。

これらの点から、訪問リハビリと比較すると、回復期リハからの医療施設外での疾患別リハの方が効率よく時間配分を考える事が出来るのかもしれない。

回復期リハ内に仮想訪問リハ事業所を設けて、医療施設外での訓練を主に行う療法士を数名配置し、スケジュールを組めば、効率的に業務が行えると思う。


 


言語聴覚士の回復期リハ病棟での主な業務内容というと、失語症者への発語訓練であったり、高次脳機能障害に対する適応訓練が主だった所だといえる。


その中でも、摂食・嚥下機能と共に栄養面へのアプローチも行っている言語聴覚士は生活機能向上に資するリハビリテーションとして、退院後の生活を見据えて、積極的に在宅での訓練を行う意義があると思う。


しかし、今回厚生労働省「平成 28 年度診療報酬改定についての答申書」(PDF)にて示された、算定要件を見る限り、IADLに関する訓練が対象として記載されており、理学療法士や作業療法士による関わりを重視している印象を受けた。



私的には、言語聴覚士による、摂食・嚥下・栄養面に対するアプローチは、退院後の生活を見据えた場合、実際の生活場面において栄養管理や誤嚥性肺炎や合併症予防の為に大変重要だと思う。環境調整や介護者への指導を行う事も必要ではないだろうか?


また、失語症や高次脳機能障害が残存する患者が退院後に就労する場所で、作業療法士と共に訓練を行い、復職支援を行うのであれば、算定要件に当てはまらないだろうか?

算定要件に記載されている内容が全てであり、読み手により解釈が異なるが、是非とも、文面の最初に記されている「第一 基本的な考え方」に基づいて、社会生活における活動能力の獲得の為に積極的に言語聴覚士も実生活での訓練に取り組めればと思う。



中医協から発出された、診療報酬改定の骨子を読んでいると、表題の様な不安感が込み上げて来た。


訪問リハビリにおいても、平成27年介護報酬改定にて居宅からの一連のサービス行為として、買い物やバス等の公共交通機関への乗降などの行為に関する訪問リハビリテーションを提供するに当たっては、訪問リハビリテーション計画にその目的、頻度等を記録するものとする。事が認められた。

それまでは訪問リハビリは自宅内での訓練が主であり、利用者の生活機能向上に資する訓練は基本的に認められていなかったという訳である。


訪問看護においては、訪問リハビリよりも以前に、訪問看護ステーションの屋外歩行については、H21年5月1日の介護保険給付Q&A(訪問看護)にてQ25 屋外でのリハビリは訪問看護のサービスとして認められるのかA 訪問系サービスは要介護者の居宅において行われるものであり、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できない。ただし、居宅から屋外にかけて実施するリハビリテーションが下記の要件を満たす場合のみ、例外的に訪問看護サービスとしての算定が可能である。① 自立支援として利用者の生活機能の維持・向上を図ることを目的として実施するものであること。② 医師の具体的指示等、医学的判断に基づくものであること。③ 適切なケアマネジメントのもとで作成された訪問看護計画に位置づけられていること。 上記の事から訪問リハビリもやっと平成27年の介護報酬改定によって、生活機能への取り組みが認められたといえる。


憶測だが、訪問リハビリと訪問看護のサービス提供における頻度や事業所の数等の違いから、病院・診療所からの訪問リハビリは機能訓練が中心に取り組むものといった認識が強かったのかもしれない。



今回の医療報酬改定により回復期リハの人員の働く場所を確保する為にも、介護保険下での訪問リハビリや訪問看護事業所を立ち上げる。もしくは人員配置を強化する所が増える事が考えられる。



回復期リハにて早期に生活機能向上に資するリハビリテーションを実施するために、医療施設外での実生活を意識した取り組みが行われ、退院後は終了もしくは訪問リハビリに引き継ぐ取り組みが行われると、次の課題として訪問リハビリの必要性の有無について検証が行われるはずである。


そうなると、回復期リハからの訪問で充分事足りると判断がされれば、訪問リハビリ事業所の存在意義が認められなくなるのではないだろうか…?



今まで、急性期・維持機・介護保険分野における通所リハ・通所介護・訪問リハビリでの仕事を主に行ってきて、それぞれの分野で得られるものがあった。


だが、今までは回復期リハだけは、その存在意義がしっくり来なくて、回復期リハは働く場所として意識した事が無かった。

けれども、今回の改定や今後の動向を鑑みると、訪問リハビリ等の介護保険分野での仕事の経験が回復期リハでの仕事に活かす事ができるように感じている。


生活機能向上に関するリハビリテーション実施場所の拡充関連記事にも書いたが、実生活を視る視点を持った療法士が今後の回復期リハでは、必ず重宝される。


より、実践的な場面で意味のある訓練を提供し、退院後の生活が安定して行えるかが、他の回復期リハとの差別化にもつながる。


新卒で回復期リハに就職した新人が、在宅やその周辺環境における実用的な移動方法や家事全般を実際に住む場所で訓練として行うのは余程の事が無いと難しいと思う。



その点、一日に6件〜8件程度の利用者に対し、在宅や有料老人ホーム等で訓練を行っている訪問リハビリの療法士からすれば、特別な事には感じないと思う。

どちらかというと点数の差はあるものの、介護保険特有の煩わしさから開放され、純粋に患者や介護者の利益につながる訓練が出来るのでは無いだろうか?



訪問リハビリで経験のある療法士こそ、その経験を売りにして、回復期リハで活躍する取り組みが出来れば、療法士の生活を視る視点の向上にもつながるし、結果として訪問リハビリのサービス受給者数も増えるはずである。






 

またまた、回復期リハビリの医療施設外での訓練について考察してみたい。

下記の文章は中医協から発出された診療報酬改定の骨子より、算定要件の(4)を抜粋したものである。


(4) 実施にあたっては、訓練を行う場所への往復を含め、常時従事者が付添 い必要に応じて速やかに当該保険医療機関に連絡、搬送できる体制を確保 する等、安全性に十分配慮していること。 
                                   ※PDFファイル P189




この文章を読んでいて感じたのが、「緊急時の対応をしっかり行えるようにして下さいね。」というのは分かる。だが、そんな事は当たり前の事でさほど、重要な事ではない。

大事なのは、「訓練を行う場所」までの「移動手段」に関して明記されていない事だと思う。

またまた、田舎での話になるが、病院と自宅が車で片道20分程かかる場合、自宅での掃除や調理の訓練が必要となったとする。

じゃあ、家までの往復はどうやってすれば良いの?という疑問が出るはずである。

勿論、病院で所有している車や訪問リハビリ等で使用している車があれば、セラピストは容易に移動が出来る。

しかし、算定要件に患者と「移動も共にしないといけない」と記載されている事から、セラピストが運転する車に患者も同乗し、自宅の往復を行っても良いと解釈して良いのだろうか?


そうであって欲しい反面、万が一の事故が生じた場合、保険適応の有無や担当療法士の責任の有無等を考慮すると、セラピストが患者と医療施設外で訓練を行う手順や連絡先、責任の有無等についてガイドラインを作成しなければならないと思う。

患者本人や家族に対しても万が一の事故等が生じた場合を想定して、契約書や同意書の追加が必要かもしれない。


移動手段が多岐に渡る場合、安全面を考慮すると、病院周囲の移動訓練が主体となる可能性が高い事が否めない。

けれども、訪問リハビリを主に行っている自分としては折角、入院中から実生活に対する介入が出来るのだから、移動距離や時間の問題はあっても、自宅での訓練を主に行い、買い物や調理等を実施したり、退院後に通うサロンの見学やその道のりの耐久性の評価等を行ってもらいたいと切に願う。






                                 

 

前記事の続きになるが、回復期リハビリでの医療機関外でのリハビリが疾患別リハビリの対象になった事はチャンスだといえる。

今までの回復期リハビリでは実生活を想定し、仮想の生活を想定した訓練が主だったと思う。

熱心なセラピスト程、この「仮想ADL」に対して物足りなさというか、「実際の生活に本当に役立つ訓練が出来ているのか?」と疑問に感じていたはずだ。


病院でのリハビリではバリアフリー化された環境下でしかなく、実際の家とはどうしてもかけ離れている。


 その様な状況で患者や家族に対して在宅での注意点や気をつける事を指導しても、大半がその場では「はい、気をつけます。」というだろうが、実際に家に帰ると、全く役に立たず、再び転倒等を起こし、再入院となるのではないだろうか。

実際、退院後すぐに何らかのアクシデントが生じ、再入院になるケースは少なくない。

入院中はどんどん歩いていた人が、家に帰ると車いすで寝たきりになっていた。。。そんな話も事実としてある。


今回の改定における生活機能に焦点をあて、退院後すぐに実生活に溶け込める様に入院中よりしっかりと訓練を行いなさい。という意図が読み取れる。

農作業や特殊な環境が想定されているが、実際は在宅周辺での移動と近隣の外出先までの移動動作能力が主な対象範囲ではないだろうか?


回復期リハでのセラピストの役割や配置を意識するならば、是非とも多くの作業療法士が在宅に出向き、退院後の生活を想定した課題設定を行って欲しいと思う。

入院中から在宅生活を意識した訓練を行い、仮に目標が未達成だったとしても、介護保険での訪問リハビリに引き継げば良い話である。


まだまだ、思考錯誤の段階ではあると思うが、算定要件もさほど厳しく無いようなので、早期に実践できれば、他の回復期との差別化も図れると思う。

 

昨日、発表された骨子に「生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充」の具体的な内容が示された。その文中に気になるワードがあったので、抜粋してみる。

改定案 (省略)訓練の前後において、訓練場所との往復に要した時間は、当該リハビリテーションの実施時間に含まない。

折角、今までは、要望やニーズはあっても、中々、実際の訓練に取り入れられなかった、課題だが、移動時間を訓練時間に入れてはならないとなると、大幅に対象となる患者は制限されるのではないだろうか?


田舎では特に、住んでいる所から遠く離れた、回復期リハのある病院に転院するケースが多い。

その中で、退院後の生活を想定した訓練となると、患者の家の周辺や実際に利用するスーパーまでの道のり等で訓練を行う事がよっぽど、意味がある。


だが、家から病院までの距離が往復で40分かかるとした場合、移動時間を含まずに訓練時間を20分行ったとしても、60分の時間が必要になるにもかかわらず、算定出来るのは20分(1単位)のみとなると、実際に訓練として取り入れる事が出来るのか・・?と感じる。


居宅における掃除、調理、洗濯等に関する訓練も同じで遠方の病院に入院している患者ほど、早期の生活能力の向上が図れる可能性があるのに、移動距離がネックとなり、取り入れられないのではないだろうか?


場合によっては、自宅から病院まで通院するのに車で行う場合の耐久性を評価する等の名目があれば、移動時間も訓練時間として算定できるのかな?

頻度や訓練内容等も変更する度にカンファレンスで決めるのかな?
それとも、大筋の目標が立ててあって、カンファレンスで話し合っていれば、療法士の判断で行ってもいいのかな?



疑問を書き出せばキリがないが、移動にかかる時間を訓練時間に取り入れないのは、病室からリハビリ室までの送迎等を訓練時間に取り入れている所がある為にこの様な形にしたのか…(・・?




 

先日、発表された回復期病棟に新たなアウトカム評価を導入し、それに基づき一定の基準に到達していない病棟に制限を設ける…。という話。

まだ、不明確な点も多く、補足説明が出ていないので、対応に苦慮されるが、今回の大幅な改定を次回の診療報酬・介護報酬改定の布石と考えると、訪問リハビリにおいても、ただ事では無い印象を受けた。

まず、成果の達成度合いをFIM等によって、介入前と介入後の点数差で表す事になった場合、同じ様な方式を訪問リハビリにも求められた場合、どうなるだろうか?

急性期から回復期を介さずに、訪問リハビリでの介入が、主流となった場合、運動器疾患が主な利用者に関しては、数値での変化を、求められるかも知れない。


日頃から主観的な評価では無く、きちんと評価する習慣を心がけないといけないな。(今更かな…苦笑)

また、アウトカム評価の仕組みは社会参加移行支援加算の仕組みと類似しており、今後、訪問リハビリでは訪問リハビリ終了後の社会参加への移行度によって、細かく算定要件が組まれる可能性が考えられる。

しっかりと目標を達成して、最初に定めた期限で終了できる。訪問リハビリ終了後は通所サービスなり、地域のサロンなりに参加できるように支援する。

そうゆう事業所は基本報酬から高くして、更に加算もつく。

だけど、利用する側から見ると、支払う料金が安いとこを選択しないかな?

そうすると、質は低いけど、料金が安い事業所が横行して、料金だけが下がっていく…。

事業所としては、経営が成り立たなくなるよね。

そうゆう意味からも、アウトカム評価の導入の結果はしっかりと注視していかないといけないなぁ。




来年度の診療報酬改定では、回復期リハビリ・維持期リハビリに焦点を当てた改定になっている。

国が推進している、地域包括ケアの浸透に向けて在院日数を減らし、在宅でのケアをより強固なものにしたい。というのは分かるが、毎回の改定で、大幅に変更を余儀なくされる為、治療に専念したい人程、ストレスを感じるだろうな…。

私的には医療・介護改定の度に地域へのリハビリへ移行する人が増えるので、嬉しくもある。

今回もオススメしたいのが、デイサービスでのアルバイト。つまり、療法士としてデイサービスで、機能訓練加算を算定するのが、デイサービス利用者にとっても療法士にとってもプラスになる事をお伝えしたい。

デイサービスで機能訓練を行う場合、利用者の自立支援を目的として、行なうのが、前提となっている。

つまりは、筋力増強や、移動訓練を行いつつも、ADL/IADLが向上する取り組みをしなさいという事。

ただ、病院とは違い、機能訓練加算Ⅱであれば、小集団での訓練が可能なので、利用者の能力や目標別にグループを分けて、訓練が行える事は療法士にとっても貴重な経験になるといえる。

デイサービス運営の管理者や介護士にとっても、自立支援に向けた取り組みをリハビリの視点を取り入れて学ぶ事が出来るので、今後の介護報酬改定に向けた準備としても、非常勤を雇用するメリットは大きい。

回復期リハビリに勤務する若い療法士程、働きながら、新しい環境でスキルアップする為にも、積極的に周囲を見渡して欲しい。

意外に身近な所で募集している所はあるので、求人は出ていなくても、こちらからアポを取って、話をしてみるのも良いかもしれない。

※職場の上司に(一応)相談はするべきです。

新しい視点で物事を捉えられると、改定の度に悩まされる事は減りますよー。


次回の診療報酬改定にて回復期リハビリが1日6単位に包括化される件が話題になっており、最終的にどの様な形に落ち着くかが気になるところだ。

ただ、包括化される事で大人数が在籍するリハ科は確実に在宅サービス(訪問リハビリ・通所リハビリ)を強化し、補填する方向に向かうと思われる。

そうなった場合、小さな診療所や単独型の訪問看護に勤務するリハビリ職は今まで以上に利用者の確保が難しくなる。

私的には少人数で行っている訪問系の事業所は意思決定も早く、利用者の生活を多面的に捉え、チームアプローチが効果的に発揮出来ているように思う。

大人数になると、一人一人の責任感が薄れ易く、また、介入による効果も実感しにくいのではないだろうか。



新たに訪問リハビリを始める所からすれば、小規模の事業所に地域の訪問リハビリの特性や運営方法を尋ねる事は事業計画を作成する上で重要な情報となるし、小規模の事業所からすれば、地域のケアマネや介護士等に行う啓発活動の協力を仰ぎ易い。また、担当していた利用者が入院した際も、リハビリの状況等を確認し易く、再び退院後も関わる事が出来やすくなる。

どちらも一長一短がある訳だが、双方が在宅サービスを行う事業所として互いの存在を理解し、共同して地域全体を支える視点を持つ事が重要だと思う。


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