田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

田舎で訪問リハビリ事業所を開設し、7年目になりました。開設当初から様々な壁に直面しながらも、ここまで続けることができました。収益は月に100万円以上を目標にしています。(一人職場)
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カテゴリ: 診療報酬改定



熊本県 介護保険事業所 訪問・通所リハビリテーションにおける社会参加支援について【変更】




当該Q&Aの発出を受けまして、算定要件の再確認が必要となることから、平成28年4月1日を適用日とする当該加算に係る体制届の提出期限は、平成28年3月31日(木曜日)(必着)までとします。(上記資料より抜粋)


因みに新しい計算方法も上記の記事にエクセルで添付されています。



様式17 社会参加支援加算 大分県


上記に添付されているエクセルの様式には記入例が分かり易く書いてあります。

ただ、平成28年3月11日に発出された介護保険情報の様式なので、最新版ではありません。



 


 平成28年度診療報酬改定説明(医科)その4 (PDF)  P21参照


何度も医療施設外でのリハビリテーションの拡充に関して私見を述べてきた。


今回は告示された資料から厚生労働省が求めている訓練に対して、考察をしてみたい。



医療施設外の訓練は「移動手段の獲得」に重点を置いているという事実


算定要件の(3)において上記の移動手段の獲得が一番最初に挙げられており、他の➁復職の準備➂家事能力の獲得よりも条件が緩和であること


➁復職の準備➂家事能力の獲得に関しては医療施設外で行わなければいけない理由的なものが求められるが、➀移動手段の獲得に関しては記載が無い


➀移動手段の獲得に関する訓練はその他と比較し、訓練への導入が比較的容易


訓練場所までの移動時間は訓練に含まれない事から、特別な場所等を必要とする➁復職の準備➂家事能力の獲得に関する訓練は必要度は高くても、訓練として取り入れづらい

→療法士と患者だけでなく、家族や職場の人等の多方面への働きかけと協力が必要


➁復職の準備においては入院前に勤務していた職場で訓練を行う事が出来たとしても、それに至るまでの段取りや当日の流れ、今後の仕事内容に関する相談等を踏まえると一日3単位の訓練時間では難しい



ざっくりとだが、上記の事から医療施設外での訓練が恒常化するまでは多くの医療施設が➀移動手段の獲得に向けた取り組みに関して訓練を行うと思われる。


しかし、今回の資料にも記されているように社会復帰を指向したリハビリテーションを行う為には退院後の生活動作に焦点を充てるべきだといえる。


余暇活動や生きがいの創出、役割を担う活動等を退院後も早期に行える事は、退院後の抑うつ傾向や閉じこもりに陥る患者を軽減できるといえる。


今回の改定は試験的な要素を含む事を鑑みると積極的に医療施設外の訓練を取り入れ、個別の事例から抽出される課題を次期改定には反映されるように意識して取り組めればと思う。





 

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 


p541〜p543 が目標管理設定シートの様式となる。


目標管理設定シートに関しては準じた様式も認められるとの事なので、使い勝手が良い物を個々のリハ科によって作成可能ということとなる。



目標設定等支援・管理料の注意点として、


目標設定管理シートの交付、説明は、リハビリテーション総合計画書等の交付、説明の機会に一体として行うことが現実的である。


以上の事から、リハ実施計画書並びにリハ総合実施計画書に目標設定管理シートの主要な部分を切り抜いた部分を、追加する形が良いと言える。


書類作成の手間を省き、対象となる患者の漏れが無いように取り組むのが重要といえる。

 

PTOTST未来ミッションにて医療施設外のリハビリテーションに関する記述があった。

以下に一部引用の上、その内容について考察してみたい。


医療施設外での訓練が出来る事に対して、

医療リハサービスの幅が広がり、患者・治療者にとって有意義なものである
                                     と記載されている。

2015年の介護報酬改定で大幅に評価された「活動と参加」に医療でも取り入れる方向になったのであろうとの事。

これからの取り組み次第で、次回のダブル改定に影響を与える事を考えると、積極的に取り組むべきだと感じている。


その中でも、医療施設外での訓練を実施するにあたって注意するべき点に関してはこのように書かれている。



1.医療機関外でのリスク管理・緊急対応体制の確保

2.医療機関外でリハビリテーションを行うことについて主治医の関与と患者・家族の事前同意

3.リハビリテーション実施計画書の内容への反映

4.効果的なリハビリテーションサービスの提供



 
1に関しては、告示内容にて記載されており、病院内での共通事項として、マニュアルを作成する必要があるだろう。けれども、ある程度状態が安定している患者が対象となると思われるので、移動中の事故や転倒等の外傷によるトラブルが一番想定されるリスクかもしれない。



2に関しては、告示内の文章には記載は見られない。しかし、病院内とは異なり、より退院後の生活環境に近い場所での訓練となるので、患者によっては「そのまま退院ができる」「訓練とは関係の無い所用を済ませたい」等の気持ちがあるかもしれない。セラピスト側と患者側の考えの食い違いを起こさない為にも、事前に同意を得る作業は重要である上、訓練として最大限の効果が発揮できる取り組みが必要といえる。



3に関しても告示内の文章には記載は見られない。しかし、医療施設外で行う訓練が達成される事が目標となり得る訳でもあるので、早期より医療施設外での訓練を想定した実施計画書を作成するのが望ましいといえる。



4に関しては捉え方によるが、実生活に資する場所での訓練が行える事を最大限の長所として、取り組み事を推奨しているように思われる。入院中より積極的に実生活での訓練が行える事は患者にとって、退院後の生活の再構築には大変有益なものである。今回の改定によるメリットをチャンスとして病院内のリハ職が一丸となって取り組む事でリハビリの評価は格段に上がり、医療と介護の架け橋としての効果も期待できる。
「より患者にとって必要な事は何か?」を考え、チームで取り組む体制が構築される事がより良いサービスの実現につながると思う。



4月からすぐに取り組める所は少ないと思うが、ライバルが多い地域こそ、先発組として積極的に取り組めると、得られるメリットも多いのではないだろうか。

 

平成28年度診療報酬改定説明(医科)その4(PDF)より生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充について抜粋したのが下記です。

18


前回の告示前と今回では


医療機関外におけるリハビリを1日3単位まで疾患別リハビリの対象に含める

専ら当該保険医療機関の従事者が訓練を行うもの

訓練の実施について保険外の患者負担(公共交通機関の運賃を除く。)が発生しない


が追加された模様です。


私的には居宅で訓練をする場合等の移動手段について明記されなかったので、


病院の車に患者を乗せても良いのか?


タクシーなどを利用すべきなのか?

 

疑問が残る訳ですが、特別、これらの点に関して記載が無いのであれば、常識の範囲内で利用者を病院の車に乗せて、送迎するのは差支えはないと思っております。


そうじゃないと、医療施設外で訓練が出来るメリットが損なわれると思うんですよね。



次に、専ら当該保険医療機関の従事者が訓練を行う件に関しては、どの様に解釈すれば良いのか悩みますね。

とりあえず、保険外の患者負担が無い範囲で行うようにという事でしょうか。




しかし、1日に一人最大60分までと考えると、移動時間を含まない点からも、対象となる患者は少ない病院が多いでしょうね。


何度も書いてますが、取り組み方によっては他の病院との差別化を図れる上に、退院後の生活を見据えた訓練が行えるので、とても良いものだと思います。

あとは、どれだけ退院後の生活を考慮して関係する職種を巻き込めるかですね。

その前にこれを行う土台を病院内で構築する必要がありますが、各病院毎の緊急時マニュアル等を作成する必要がありそうです。







 



診療報酬改定 答申  にて算定要件の(3) について考えてみたいと思う。


以下の訓練のいずれかであること。

移動の手段の獲得を目的として、道路の横断、エレベーター、エスカ レーターの利用、券売機、改札機の利用、バス、電車、乗用車等への乗 降、自動車の運転等、患者が実際に利用する移動手段を用いた訓練を行 うもの。


一番最初に「移動の手段の獲得」というフレーズが出てきた事からも、社会生活適応には移動の要素に関する訓練が不十分だと言う事を国は呈示している。

つまり、「バリアフリーで模擬的な訓練しか出来ない病院では不十分なので、退院後の生活に反映される訓練をしなさいよ。」と言われている訳である。

都市部に住んでいる。もしくは、働き盛りの患者であれば、公共交通機関の利用の可否は必要な事かもしれない。けれども、実際に病院から駅に向かい、券売機を通って、バスに乗り、再び、戻ってくる訓練を行う病院はどの程度あるのだろうか?逆にそれだけの能力を有する患者であれば、早期に退院しているはずだし、そもそもリハビリを必要とするのか?とも思う。

身体機能は高いけども、高次脳機能障害を呈している患者等が対象なのか・・・?

道路の横断位が一番多い訓練になりそうな気はする。


特殊な器具、設備を用いた作業(旋盤作業等)を行う職業への復職の 準備が必要な患者に対し、当該器具、設備等を用いた訓練であって当該 保険医療機関内で実施できないものを行うもの。


特殊な器具に農作業に必要なトラクター等も入っていた為、農作物を生産している患者には当てはまるかもしれない。

後は学校の先生や工場に勤務する働き盛りの患者を対象としているのか?

私の場合は田舎でリハビリをしているので、農作業に必要な器具の使い方等はある程度は指導が出来る。
草刈り機等も使用頻度が高いので、これらを訓練にて使えるようになると、男性患者のQOL向上は飛躍的に高まる事を経験しているので、需要はあると思う。

ただし、実際に➁に該当する患者というのはごくわずかで、復職を専門的に支援している病院のリハ科等でないと、中々、実践出来ないのではないだろうか?



家事能力の獲得が必要である患者に対し、店舗における日用品の買い 物、居宅における掃除、調理、洗濯等、実際の場面で家事を実施する訓 練(訓練室の設備ではなく居宅の設備を用いた訓練を必要とする特段の 理由がある場合に限る。)を行うもの。


順番としては一番最後に来ているが、私的にはこの➂に記載されている事柄が医療施設外で積極的に介入出来る訓練内容だと思う。

来年度の4月から要介護1・2の利用者も一部、家事サービスの利用が総合支援事業に移行する方向が指し示されているので、入院中より、退院後の家事動作に着目した介入を行う事は、リハビリに対する政策の観点からも非常に有益だと思う。



「(省略)特段の理由がある場合に限る。」という文面があるが、訓練室の設備が居宅の設備に勝る事は絶対に無い。何故なら、一人ひとりの利用者の好みや使い易さ、調理器具の配置は異なる訳で、個人の生活背景等に影響を受けている。

あくまで、訓練室の設備は最低限に過ぎない訳で、家じゃないと退院後の生活は見えてこない。


なので、特段の理由と言われても、対して気にせずに、主婦や独居の患者には積極的に外出して、家事動作の評価・介入を図るべきだといえる。



まとめると・・・

  1. 算定要件で呈示されている内容は例を挙げているだけで、実際の訓練では社会生活全般に対する取り組みであれば良い
  2. 特殊な環境下での訓練を行う場合は、リハスタッフもある程度の知識が必要。(農機具の使い方は特に☆)
  3. 算定しやすい家事に関連する事柄から始めると良い。徐々に買い物や家周辺の移動、近隣のサロンまで歩く等、患者の退院後の生活を想定した取り組みを行う。

 ※色の変更、強調は管理人にて行っています。

またまた、医療施設外での訓練が可能となった事で、積極的に取り入れたい事を挙げたいと思う。


まずは、

入院以前から担当だったケアマネもしくは退院後、担当になるケアマネを把握する事



退院後の生活を見据えた家事動作訓練等を自宅で行う必要な患者は、おそらく、入院前より介護保険の認定を受けており、

何かしらの
サービスを利用していた可能性が高いといえる。



また、入院前の生活状況を把握し、訓練に取り入れることは絶対条件として必要な事でもある。

病院の地域連携室の職員(主にソーシャルワーカー)に、ケアマネとの連絡を取りたい旨を相談し、日程を決めて、医療施設外での訓練場面を見学してもらう。


その際に、入院前と現在の差を照合し、リハビリの目標を再設定するべきだと思う。



例えば、自宅での調理を行った結果、

訓練にて立位での作業耐性は高まり、簡単な調理は可能となるが、風呂掃除やゴミの仕分け等は困難だという事が予測されたとする。

その事を聞いたケアマネから、

「退院後は週一回の訪問介護にて家事援助を検討してもらい、リハビリでは調理に必要な訓練に特化してすすめて下さい。」

もしくは、

「(一人での調理に不安がある様であれば)退院後の調理に訪問介護士が介入し、家事援助をサポートします。近くにスーパーが無いので、買い物は難しそうです。
調理に必要な食材は訪問介護士によって、患者と相談し、買って来るようにしましょうか?」



等の実際の生活において欠かせない部分の補足をケアマネの視点から提案してもらう事も出来るし、リハ側としても、訓練として行う部分により焦点を当てる事が出来る。


退院後のサービスの調整役であるケアマネが患者の状況を把握し、早期に予測を立てられる事で、必要なサービスの見通しも立て易いし、患者にとっても、退院後の生活の見通しが立ち、不安感の軽減につながるのではないだろうか?


また、退院後も同法人内に訪問リハビリ事業所があれば、ケアマネと事業所の訪リハスタッフの繋ぎ役も出来る。


入院中より、退院後の生活を想定して介入出来るリハ職が求められる上で、ケアマネとの連携は特に意識して行うべき事だと思う。



 

生活機能向上に資するリハビリテーションの拡大にて算定要件(4)について考えてみたい。


 (4) 実施にあたっては、訓練を行う場所への往復を含め、常時従事者が付添い必要に応じて速やかに当該保険医療機関に連絡、搬送できる体制を確保 する等、安全性に十分配慮していること。


常時従事者をセラピストを指していると考えて間違いないと思うが、言うなれば、医療施設外での訓練を行う際は「最初から最後まで、必ず同行しなさい。」と言う意味だとは思う。

この文面が無いと、患者を一人で目的地まで行くようにし、帰りも自分で戻るようにする療法士が現れるのを危惧した為だろうか?

まぁ、移動訓練よりも社会復帰を目的にした実地訓練をする場合は、問題なく訓練場所と病院の往復を出来る場合もあるだろうが、訓練の一環として行う以上は同行するべきだと思う。

ただ、往復を同行するからには、移動には医療施設で管理している車両なりに同乗する事も前提にしたものであって欲しい。

万が一の事故の場合は、医療施設で決められている手順に沿って、解決を図るのが一般的だと思う。

しかし、ここに安全性を考慮するために、「公共交通機関なり、民間の輸送サービスを利用する事。」等の文面が追加されると、患者の負担増に繋がり、実施できる対象患者が大幅に減る気がする。


また、医療施設外で患者が急変した際の取り決めも明確にしておかないといけない。

実施する病院毎にマニュアルの作成が必要となるし、他部門への理解も啓発する必要があるといえる。


最低限の対策として、


所属長や上司への報告(行き先、戻る時間、緊急時の連絡先)

主治医への事前報告(訓練実施の意義、緊急時の対応の確認)

患者家族への事前説明(医療施設外での訓練を行う許可、緊急時の連絡先の確認、訓練実施後の報告)

病棟もしくは受付事務に説明(緊急時等に連絡を行う旨、その際の段取り等の取り決め)


より、介護保険での訪問リハビリの様に患者(家族)に対して説明と同意を得る必要も出てくるのではないだろうか?
→リハ計画書と共に作成する??


緊急時のマニュアルが無いかネットで検索をしてみました。

参考になりそうなのをいくつかリンクしておきます☆


外出訓練マニュアル※word形式

医療法人 田中外科 リハビリブログ

特定非営利活動法人ふくし@JMI

理学療法士によるRPP~リハビリ中のリスク管理~





























 生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充によって、疾患別リハが医療機関外でも可能となる事で、積極的に居住施設系(有料老人ホーム/サービス付き高齢者向け住宅)においても、訓練を行うべきである。


居住施設での訓練が行える事で、病院リハの事業運営の面や患者・居住系施設のスタッフにおいてそれぞれにメリットがある事を挙げてみたい。



1.病院側のメリット

  • 病院勤務が主な療法士の場合、施設での生活に触れる機会少ない為、介護を受けながらの生活に基づいた計画が立てられる。
 
  • 退院先が施設の場合、介護の方法や訓練内容の指導が介護職員の為、理解され易い。
 
  • 居住系施設運営者との関係構築が出来ると、入院先として紹介を受け易くなる

2.居住施設側のメリット

  • 退院前から患者(利用者)の状態把握が可能。

  •  現状と今後の課題が明確になり、介護計画が立て易い。

  • 療法士の訓練内容を直接、見聞き出来るので、理解が深まる。


3.患者側のメリット

  • 入院費と居住費の2重の支払いが必要だが、早期の退院が可能となるかもしれない。
   →金銭面はモチベーションや精神の安定化に直結する!
  • 生活の場での訓練を行なう事で退院後の不安が減る。

  • 入院生活への飽和感が解消され、再び訓練への意欲が増す(はず)。



また、居住施設との連携が図れる事で、入院患者の紹介があったり、重度な患者でも居住施設の受け入れ体制によっては退院が可能となるケースもあるといえる。
地域包括ケアの土台作りとしても、病院と介護の連携が図れると思われ、今回の改定を最大限に活かす事が出来れば、収益の向上も図れると思われる。 
 

 

 
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訪問リハビリの場合、一日の訪問リハビリの件数は6件が目安といえる。


移動時間や訓練時間、不定期の会議・ヘルパーへの指導等々を考慮すると、ある程度の余裕を持たせておかないといけないからだ。

しかし、この訓練時間以外の業務は収益だけで考えると、可能な限り、効率よく行いたい部分でもある。

回復期リハからの医療施設外での疾患別リハを仮想訪問リハビリとして想定すると、訪問リハビリの時よりこの訓練時間以外は大幅に省略もしくは調整が出来るかもしれない。

以下に、回復期リハからの医療施設外でのリハのメリットを考えみたいと思う。

移動時間は同じだが、訓練時間に関しては一日に6単位を目安に考えると、120分間の訓練が行える。

これには訓練実施場所までの移動時間は含められないが、実生活場所における調理訓練を課題にした場合、患者宅からスーパーへの買い物、自宅での調理訓練まで含めると、丁度良い時間配分もしくは、100分でも良いかもしれない。

午前中は理学療法士により、自宅からスーパーまでの移動動作の評価と補助具の選定を行い、午後からは作業療法士により、自宅での調理訓練を行う等も良いかもしれない。

介護保険下での訪問リハビリではケアプランに沿った訓練内容を行う必要がある為、その日の体調や状況に応じて変更が可能な疾患別リハの方が訓練の計画は立て易いかもしれない。

不定期の会議に関しては、主に病院内で行われる事から、複数の療法士が担当している場合、訪問リハビリの様に時間に追われる事は比較的少ない印象を受ける。また、会議の時間に関しても入院患者のリハビリ時間の調整は訪問リハビリに比べ、行い易いのではないだろうか?

ヘルパーへの指導に関しては回復期リハ病棟内の看護師やヘルパーへの指導が主になる事から、会議の場合と同様、時間の調整は行い易い印象を受ける。

これらの点から、訪問リハビリと比較すると、回復期リハからの医療施設外での疾患別リハの方が効率よく時間配分を考える事が出来るのかもしれない。

回復期リハ内に仮想訪問リハ事業所を設けて、医療施設外での訓練を主に行う療法士を数名配置し、スケジュールを組めば、効率的に業務が行えると思う。


 

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