田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

カテゴリ: 通所リハビリ

通所リハビリと訪問リハビリの併用について


 老企36号にて

(2)「通院が困難な利用者」について 訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通院によるリハビリテーションのみでは、家屋内におけるADLの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できるものである。「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通院サービスを優先すべきということである。



この通達では、はっきりと必要性が判断された場合には算定できるとありますので、 通所リハを利用しているから訪問リハビリは利用できないというものではありません。 



事業所によっては、難病の利用者に対して通所リハと訪問リハを併用し、在宅生活を支援している所も多いといえます。




通所と訪問リハビリを併用する為には双方がリンクし、具体的な活動への介入を明示しないと、市役所等の見解によって、併用はダメと言われかねません。


平成27年度の介護報酬改定で示された内容から、通所リハ・訪問リハともに設定した目標に対し、期限を設けて支援を行う必要が今まで以上に強調されています。

その為、通所リハで獲得した動作を訪問リハビリにて実際の生活場面で活かせる工夫が求められています。


(特に重度の方の車椅子からの移乗動作や排泄動作等は通所リハビリで向上が見られ次第、訪問リハビリで実際の生活環境に即した場面での習得を図るなど)


併用する事での相乗効果が、具体的に呈示出来る事業所ほど、評価される訳で、漫然と併用をしている事業所はさらに厳しく、併用を禁止される可能性があります。




ただし、訪問看護からのリハビリに関しては通所リハとの併用でも議論に挙がりません。


あくまで、訪問看護からのリハビリは看護業務の一貫として行われているという認識があるからです。


以上の事から、医院・診療所で訪問リハビリを行っている事業所で、併用に関して厳しいようであれば、訪問看護事業所を立ち上げて、訪問看護からのリハビリと通所リハを併用するのも良いかもしれません。


多少、単位等は訪問看護のリハビリの場合、下がりますが、通所リハと併用できる方がメリットは高いと(私的には)思います。


「役所等からの見解」に左右されるストレスから開放されますしね。







訪問リハビリでは重度の利用者の方に関節可動域の向上を目的にリハビリを依頼されるケースが度々あります。



その際に具体的に「どこの角度を優先的に維持もしくは向上させるべきか?」

この問いに対して初回の訪問調査で全体像を評価する際に意識しておかないといけません。

今回、重度の利用者を寝たきりの状態の方でイメージした時に、1番介護者が苦労するのが、「股関節が開かない(開き難い)」事だと思います。


結論から言うと、
①股関節の屈曲角度は90度

➁股関節の外転は35度〜40度以上

は訪問リハビリにて、維持もしくは向上出来るように取り組まなければいけないと思います。


しかし、訪問リハビリの関われる時間は週に数回、時間も限られているので、単独で可動域を維持するのは困難ですよね。


どんなに協力的な介護者でも毎日、可動範囲を広げる為の徒手的な訓練は難しいといえます。


そこで、役に立つのが、ポジショニング様のクッションやバスタオルです。

特に屈曲・内転拘縮が顕著な方には訓練後や安静時に両膝の間に円柱状のクッションや厚めに巻いたバスタオルを挟み、持続的な伸長を心がけます。


状態に応じて厚みを増減できますし、定期的に洗って使う事が出来ます。

また、車椅子座位に移行した際にも屈曲・内転方向の緊張が高まり易いので、状態を考慮しながら、挟むようにします。


少しの可動応域の向上でも、オムツ交換などの排泄ケアの際に、介助のし易さは変わります。


新規の利用者の方ほど、早い段階から介護者が困るであろう点に着目し、介入出来れば、信頼関係も構築し易いですし、新しい課題や目標が明確になるので、やりがいを感じられますよ⭐︎

最後に…

介入に方法は様々だと思います。

今回は一例として股関節の可動域の訓練効果を発揮する為に、ポジショニングについて書きましたが、他にも良案があるかと思います。

また、長時間のポジショニングで2次的な問題を発生する可能性もあるので、介護者や主治医との話し合い・確認は必ず行うようにしましょう。



通所リハビリ・訪問リハビリを利用されている間は熱心に取り組んでもらえるが、自宅での様子を聞くと、「何もせずにテレビを観ている」「寒いから寝て過ごした」との返答が返ってきて、ガッカリ…。というのはよくある話だと思う。


個人の性質や体調に考慮されるが、人は基本的に「価値が見いだせる事」を判断基準に行動を作り出している。


また、「環境」によって影響を受け易い事からも、自宅等のゆったりと過ごす環境だと中々、運動を行う気持ちが見出せないのは仕方が無いのかもしれない。


今回、自宅でも簡便に且つ、比較的安価で購入出来る運動器具を紹介したい。



①ペダル漕ぎ運動器具

ユーキ・トレーディング
2012-12-01



ルームマーチよりも安価な為、機能も最小限だが折り畳む事も出来るので、持ち運びに便利。

初めて使用する場合はこれ位の機能で充分。


➁メドマー



通所リハビリや通所介護で良く見かける一品(笑)

私的には効果の有無に疑問はあるが、「自宅で使いたいから買いたい。」という人が年に数人はあるので、自宅で運動をする前後に利用しても良いのかも。これを使う事で運動する気持ちが高まれば良し⭐︎

③セラバンド


これもお馴染みの商品。
必要な長さを切ってプレゼントに最適。
通所リハや訪問リハで指導を行った後に自宅でも継続してもらいたい時にオススメ。
私的にはかなり、重宝していて、呼吸器疾患の方には頻度や手順を画像入りの説明書を作成し、自宅のベッドや居間等に貼ってもらっている。


④棒体操



新聞紙を丸めてカラフルなカラーテープで巻けば、立派な棒が完成⭐︎

臥位や座位、立位と耐久性や状態に応じて負荷を変えられる。

体幹の回旋運動や前後屈の運動に最適。

⑤股関節内転強化

画像はハードタイプだがソフトでも充分。
値段も安価で座位での運動に最適⭐︎



通所リハでは個別訓練が包括化され、身体機能の維持・向上から生活機能の維持・向上にシフトされ、より、在宅での生活面への変化が通所リハの役割として期待されている。

今回は通所リハでの関わりが在宅でも継続して行える取り組みについて、どの様な方法があるかを検討してみた。理想も交えて下記に列挙してみたい。

まず、生活機能として、IADLに着目し、利用者のニーズが高い活動に焦点を当てる事が1番だと思う。

女性で主婦業を担っていた方であれば、通所リハにて調理訓練を試みる。
→季節に応じた調理訓練は認知症を有する利用者にも効果的。
→調理過程を写真撮影し、楽しんでいる様子を視覚で追体験出来る様にする。
→パン・菓子類等であれば、家族へのお土産として持ち帰る。

洗濯動作等も通所リハの洗濯機・乾燥機をにて、入浴前に脱いだ服を自分で洗濯し、干す。
→機械の操作の習得
→洗剤・柔軟剤の分量調整にて思考する
→衣服の汚れや清潔への意識づけ
→家人の負担軽減になる

園芸も準備に手間がかかるが、再現性が高く、自宅でも継続して行い易い。種・苗を準備し、数人に分かれて、土の準備〜植え付けを行う
→自宅に持ち帰り、植え替えてもらう
→近隣の友人にプレゼント
→育った花を生け花にする
→種を利用者に配り、自宅で育てて頂く


これらの活動が自宅でも行える為には環境調整や同居家族の理解と協力が必要不可欠であり、すぐには定着しないかも知れない。

身体機能の自主訓練も生活面への課題を達成する為に必要な内容にする必要がある。












在宅に比べ、デイケアやデイサービスでは座って過ごす時間が長く、「椅子に腰掛けているのが一番きつい。」と言われる事がある。

筋肉や脂肪が少ない方にとってみれば、何も敷いてない椅子では除圧も難しく、骨に直接圧がかかってしまう。

円背の方は後方に脊柱が突出している為、背もたれに脊柱の突起部が当たり、痛みが出てしまう。

円背が強い方には背もたれが無い椅子の方があんていして座れる事が多い。
もしくは、背もたれと背中の隙間に円柱状に丸めたバスタオルを左右に1本ずつ、差し込むだけでも、脊柱の突起部以外の所で接地面が出来、「楽になった」つと喜ばれる。

また、円背の方には仙骨部と椅子の座面にも隙間が生じる為、隙間を埋める様に横向きに円背状のタオルを差し込むのも良い。

まとめると、
椅子の座面に座クッション
臀部後面に横向きの円柱タオル
左右の背もたれと背中の隙間に円柱状のバスタオル
 
これだけで、普通の椅子に座る苦痛は大幅に軽減する。

利用者一人一人の安定した座位を検討し、デイでの関わりが自宅に戻られてからも継続されるように写真とコメントを添えると御家族やケアマネージャーからの信頼も高まると思われる⭐︎

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