通所リハではよく、調理訓練をしていたのですが、訪問リハでは中々、できていません。


どうしても時間的な制約や準備などの手間からニーズはあるのに、敬遠しがちになります。


けれども、今回は、利用者さんからのかねてからの希望であった、調理課題を簡単に行うことができたので、紹介したいと思います。


１．無印良品のお菓子作りキット


自分でつくる　ガトーショコラ　１台分（６袋分） 


 


無印良品から出ている、お菓子作りのキットは種類が豊富で、調理経験の乏しい療法士にとっては、大変便利です！
 

慣れてくれば、キットに含まれている材料も自分で準備できますし、説明通りに作るだけで失敗が少ないのは助かりますね。



今回、一緒に調理をした利用者さんは、麻痺側が利き手だったんですが、ご自身が思っているよりも、手が滑らかに動く体験を意識して取り組みました。


袋をハサミで切る。ヘラでかき混ぜる。片手で抑えながら、ナイフで切る。

どの工程でも、無意識に力が入りやすく、手の操作性を見失いやすいんですが、少ないアドバイスで手からの感覚入力を感じてもらうことで、練習場面よりも上手くできました。


普段の机上での練習よりも、実際に出来上がりをイメージしながら、悪戦苦闘し、冷静さを維持するということに、調理訓練の醍醐味を感じるました。


ただ、熱中するあまりに、疲労具合を見ながら、休憩するタイミングを見失わないように注意が必要ですね(^^)



片麻痺の利用者さんの調理訓練や生活動作訓練にはこちらの本がオススメです。



 



 


話が変わりますが、生活行為向上加算を算定している施設は少ないままですね。


平成 28 年度 生活行為向上リハビリテーション フォローアップセミナー ～ 生活行為向上リハビリテーションをどう実践するか？～ 


福岡会場での研修は平成２９年２月１５日が締め切りのようです。

生活行為向上リハで調理訓練が行えると、いろいろな発見がありそうですよ☆

前回、実家に帰省した際に要介護５の父親を普通車に乗せて、初詣にいった記事を書きました。


その時の経験から、普通車でも移乗のコツさえ意識すれば、誰でも出来る事を体感できました。


車椅子に座れる=普通車に乗車できる


この発見を多くの人に知ってもらい、私と同じ発見を共有したいという気持ちです。



ただ、車椅子から車のシートに移乗する際の不安感はあるんですよね。


車によっては車高が違いますし、ドアの開閉具合にも違いがある。


介護の経験がまだ少ない人でも、楽に移乗するにはどうすればよいか？


そんな疑問があり、福祉車両について調べてみました。


福祉車両 人気・注目ランキング
 

上記のサイトではダイハツ　タント　福祉車両が一番人気のようです。


画像をみても助手席側と後部座席の境となるセンターピラーが無い（ミラクルオープンドア） ので、介護者も乗降しやすい作りが凄いなと思います。


参考記事：ダイハツが「タント」ベースの福祉車両発表 （exciteニュース）

介護者が車の中で不自由なく動けるというのは、助かりますしね。


ですが、軽自動車では馬力が物足りない事や私の様に遠方から帰省し、介護する立場としては燃費や走行性も気になる所ではあります。


リフトアップシート車か回転式シート車のどちらにするかも悩みますが、トヨタのプリウスの福祉車両が気になりますね。


プリウス 福祉車両 2016年モデル


古い型になると助手席リフトアップシート車あるようですが、現行型だと回転式シート車になるようです。



 
 
ただ、動画を見た感じではシートが動いている間の足の位置が狭く、きゅうくつそうに見えますね。

股関節・膝関節に軽度でも屈曲制限がある方には難しい印象を受けます。



福祉車両も多くの種類があり、目移りしてしまいますが、普通車の座席を回転式昇降シートに取り替える事も出来るようです。


株式会社ヤツヅカ　福祉事業部


こちらの会社では福祉車両への改造を幅広く手がけており、性能と実績の多さに驚かされます。



 


福祉車両への乗り換えを検討中の方は、既存の車のシートを変更するという方法もありだと思います。



自治体によっては自動車改造助成金が受けられるようですので、こちらも合わせて調べて見る価値がありますね。


私も奥さんがフリードに乗っているので、その車の後席シートをリフトアップ式に改造するのもありかなと思っています。

また、ヤツヅカさんのブログで驚いたのが、トヨタのハイエースの最後部席を取り外し、スロープと車椅子固定ベルト・シートベルトを取り付け、車椅子移動車として８ナンバーに構造登録変更を行ったという内容がありました(*_*)


ハイエース・KZH120G＋スロープで８ナンバー登録

写真と詳しい説明で改造方法が載っていて、改造をしたことが無い私でも出来るんじゃないかと思えますwww


やっぱり、フリードの３列目シートを外して、車椅子移動車にするのもありかな・・・。



興味のある方は是非、参考にしてみてください☆
 

２０１２年に本邦でも紹介され、年々、受講者とともにその効果が検証されている、 LSVT®LOUD&BIGを導入している病院が増えているようです。


私も最近まで、知らなかったのですが、国立病院や回復期リハ病院等において、認定を受けた言語聴覚士・理学療法士が訓練を行っているようです。


京都大原記念病院 のホームページにおいて、LSVT®LOUD&BIGについて分かり易く紹介がされています。


LVSTは言語療法と運動療法から成り立ち、


LSVT®LOUDは発話明瞭度の改善を目的に大きな声を出すトレーニング


LSVT®BIGは無意識に小さくなっている体の動きを意識的に大きく動かすトレーニング


といえます。



言語療法・理学療法の得意分野をパーキンソン病の症状や状態に合わせてトレーニングを行うことで、効果が期待できます。


言語聴覚療法では ST領域で初めて、訓練効果に関するエビデンスが臨床研究では最高の"レベルⅠ"と認められた手法という事もあり、言語聴覚療法士にとっては必須のトレーニングといえるのではないでしょうか。



アメリカのRamig氏らが開発し、日本でも毎年、入門編・認定講習が行われているようです。


日本では新潟リハビリテーション大学にLSVT® の事務局があるようですので、ご興味がある方はこちらを参照されると講習の日程等がわかります。




ユーチューブにもLSVT® で検索すると、たくさんの動画がヒットしますが、多くは英語表記となっています。


英語のスライドの後に日本語のスライドで解説しているものもありましたので、研修に参加される前に、観ておくと良いかもしれません。



　　　　　　　 





学術的な効果に関する発表は数は少ないものの、幾つかあるようです。



パーキンソン病患者に対する LSVT®BIG の短期効果と長期効果（PDF） 


LSVT®BIGに感銘を受け、実際に認定を受けられたちんねんさんのブログにも、認定講習に至るまでの経緯と効果に関する論文についての説明があります。


ちんねんの徒然なる日記


LSVT®について調べている際にちんねんさんのブログにたどり着いたんですが、リハビリ関係の他の記事も大変、興味深い内容です。皆さんも是非、訪問してみてくだい☆



 

別記事でも書いたんですが、父親が胃ろうにするのをきっかけに、自宅退院＆同居を模索しています。



しかし、物理的にも心理的にも障壁は大きく、頭の中でモヤモヤと悩んでいる始末。



同居をするにしても、ADL全介助状態の父親を


どうやって、九州の田舎まで連れてくるか(・・?




そんな時に見つけたのが、


京都トラベルサポーターの会京都

トラベルサポーターの会　パンフレット（pdf）

 
有償ボランティアとして全国から登録があるようです。

金額が安いのも魅力的ですね。


あんしんトラベル 

こちらは作業療法士の方が代表取締役とのこと。

九州地区には理学療法士さんが担当されており、事前無料相談にも対応してれるというサービスも魅力的です。



この２つのサイトにて実際に利用した方の行き先や方法を見てみると、


新幹線の利用が多いような印象を受けました。


実際に利用された方の状態像も軽度の方から重度の方まであるようで、体調さえ安定していれば何とかなるのかもしれません。


２０１４年全国訪問リハビリテーション学術大会in熊本では、ALSの方と飛行機で想い出の地に同行した療法士の発表がありました。


飛行機にしろ新幹線にしろ、サービス利用者のニーズに合わせて、対応出来る内容が日々、変化していること


利用者の状態に応じて、柔軟に対応しようとする（してくれる）社会になってきている事を感じました。


JALとANAのホームページでも、

障がいのあるお客様へ（ANA）


障がいのあるお客様（JAL）


にて障がいや病気・けがの状態に応じた対応方法が分かり易く書かれています。


車椅子も介助式〜リクライニング式車椅子（フルフラット可）まであるようなので、座席に座れれば、飛行機も良さそうですね。

※ストレッチャー式の席もあるようですが、別料金が加算されるとのこと。




支援してくれる団体や乗り物が選べるほど、備わっている事を知れただけでも勉強になりました。


まだ、時間的な余裕があるので、父親に適した移動方法を模索したいと思います。


新たな保険外サービスとして、療法士の経験を活かせる旅行代理店の仕事も面白そうですね☆


こちらの過去記事もよければチェックしてみて下さい(^o^)


介護付き旅行会社で働く大関PTが九州理学・作業療法療法士合同学会（2016）で発表予定☆
 

介護付き旅行専門会社に勤務する理学療法士について紹介 

難病に掛かった人を対象とする「特定疾患医療受給者証」の発行を受けると、訪問リハビリ（病院・診療所から）の利用時にはどのような取り扱いになるのでしょうか？「特定疾患医療受給者証」の医療費助成を利用した場合の支払いや注意点をまとめました。



特定疾患医療受給者証とは、国が指定する難病に罹患した対象者が、住所地を管轄する保健所へ申請し、認定を受けることで発行され、医療費の助成を受けられるものです。2015年1月1日から110疾患に拡大され、制度も一部変更となりました。2015年7月からは306疾患に拡大されています。順次、政策とともに変化があるので、詳しくは難病情報センターにて記載があります。



訪問リハビリに関係がある？

訪問リハビリも特定疾患医療受給者証の医療費助成制度の対象です。2014年度までは、訪問リハビリの利用料は自己負担がなく、無料で受ける事が出来ました。
2015年1月1日からは、「月額自己負担額」の設定に伴い、所得に応じた上限額までの支払いが必要となりました。医療費助成を受けるためには、特定疾患医療受給者証に都道府県によって指定された医療機関等から利用を希望する事業所を登録しておく必要があります。この中に、訪問看護や訪問リハビリ事業所（医療機関）も含まれます。追加もしくは取り消しを行いたい場合は、管轄の保健所への連絡が必要です。



特定疾患医療受給者証の医療費助成を受ける際の注意点


医療費の助成を受けられるのは、証明書に記載された疾患に関わるもののみです。
別の疾患のための訪問リハビリでは、医療費助成の対象となりません。（これは訪問看護や調剤薬局等の場合も同じです。）

例：パーキンソン病にて特定疾患医療受給者証の医療費助成を受けている場合、風邪や骨折等の場合は、適応外となる。あくまで、特定疾患が関与しているもの。

特定疾患医療受給者証の有効期限は1年間であり、更新手続きが必要となります。

所得によって分類される月額自己負担額の上限額は医療機関や調剤薬局での支払いと訪問リハビリの利用料の合算となります。
⇒月額自己負担額が医療機関の受診や調剤薬局での支払いにて上限に達すると、訪問リハビリの自己負担は無くなります。


特定疾患医療受給者証の医療費助成は医療保険のみ？


訪問看護に関しては特定疾患医療受給者証の疾患に関しては、医療保険の適用となります。
しかし、訪問リハビリに関しては、介護保険の適用となります。
その為、ケアマネージャーが作成したケアプランを基にサービスが提供されます。

医療保険の訪問看護ステーションからのリハビリと介護保険の訪問リハビリは併用する事が出来ます。



どういった人が訪問リハビリの適応になる？

訪問リハビリで適応になる特定疾患医療受給者証をお持ちの利用者さんは、パーキンソン病・多系統萎縮症等の方が多いようです。その他にも、特定疾患を起因に訪問リハビリを要すると判断される場合等は、医師の見解の基、適応されると思われます。


最後に

特定疾患（難病）の方は、治療が極めて困難で、医療費も高額になるケースが多いです。適切に医療費助成の制度を活用していただく為にも、制度の理解は不可欠であり、訪問リハビリにおいても医療費助成制度の助成が受けられるサービスの一つであるという事を意識して、適切且つ最良な援助を行う必要があるといえます。 

以前にも通所リハビリと訪問リハビリの併用に関しての記事を書きましたが、多くの方に読んでもらっています。


私の地域でも以前よりは、通所リハビリと訪問リハビリの併用に関して一概に併用を禁止する様な話は無くなりました。


ただし、「通所リハビリとは異なる訪問リハビリの目標を設定して下さい」とは言われます。


地域によってはまだ、併用することに懸念を示す所ももあるようですが、しっかりと理論武装を行い、訪問リハビリならではの戦略をまとめ、周囲にアピールしていく必要があります。


そんな中、先日届いた、日本訪問リハビリテーション協会　機関誌の特集にて訪問リハビリの権威ともいえる野尻　晋一　理学療法士　（訪問リハビリテーションセンター　清雅苑）にて通所リハビリと訪問リハビリの併用に関する考えが述べられていました。



図説訪問リハビリテーション [ 清雅苑 ]







下記に私の解釈を交え、野尻氏の展望を考察したいと思います。



平成27年度介護報酬改定により、通所系スタッフが訪問する機会が増えた



通所リハ・訪問リハビリに関してはリハビリマネジメント加算が強化された事により、算定要件を満たす為にも居宅での指導や居宅サービスを提供する事業所との連携が強化され、


通所介護においても、（地域ケア会議等の助言によって、）居宅訪問を積極的に行うようになったとの事です。


今後も通所系サービスの居宅訪問の機会は増え、現行の制度よりも居宅にて行える支援の内容は拡大していくのではないでしょうか？


短期集中の訪問リハビリは通所リハビリの訪問機能によって代用出来るという考え



退院・退所直後の訪問リハビリによる役割は、早期の在宅生活への適応化が課題が挙げられます。しかし、通所リハビリの訪問指導によって、自宅での動作確認やヘルパーへの指導等であれば行えるという考えがされ始めたとの事でした。


結果、訪問リハビリと通所リハビリの併用がされていたケアプランが通所リハのみになるケースがでてきた


確かに通所リハによって、定期的に居宅での指導や助言が行われれば、状態確認等や家族指導等の目的で行われていた訪問リハビリの必要度は下がるのかもしれません。


しかし、現行では通所リハビリのセラピストの人員不足や業務の多忙さが問題視されます。



通所リハビリと訪問リハビリを一体的に提供されることが望ましい理由



通所リハビリの訪問指導はあくまで指導で


法律上、練習は出来ない。


練習が日常生活に定着するように、訪問リハビリとの併用は有益であるといえる。



通所リハビリの指導では足りない事、訓練として訪問リハビリでしか行えない事を明確にする必要があるとの事

→地域の行事に参加する為の屋外移動訓練、生活環境に沿った動作指導訓練等


対象も軽度者よりも中重度者への介入を一体的に行い、心身機能・生活行為の向上を図る必要があり、


訪問リハビリて通所サービスに繋がりにくい閉じこもりのケースに介入し、通所リハビリとの併用により、社会参加を広めていく等が必要との事でした。


やはり、退院初期等、心身状態や家族の介護負担を考慮すると、訪問リハビリにて環境調整や機能向上を図り、徐々に通所リハビリのみにつなげる事が重要だと思われます。

通所と訪問リハビリを併用する事の効果と状況に応じてどちらかのサービスを卒業するという事をケアマネや介護者に理解してもらう努力も必要といえます。




まとめ


野尻氏の考えでは通所リハビリと訪問リハビリを一体的に提供する事は意味があり、必要な事と言われています。


ただし、それぞれの特性を活かし、課題と目標を見出すこと。を前提にされているように思います。


今後も通所リハビリと訪問リハビリを併用し、一体的に提供する為には、通所リハビリの訪問指導では、解決できない点を訪問リハビリの訓練にて解決する。

また、通所リハビリでは対応が難しい課題に対して、訪問リハビリで解決し、再度、通所リハビリの利用に繋げる方法も考えないといけないといえます。


特に通所リハビリだけでなく、訪問リハビリが介入することで効果があるという事例や実績をまとめ、周知していく努力が必要なのかもしれません。


最後に


通所リハビリと訪問リハビリの併用に関して効果が見られたとして、下記の研究にて実証されています。

リハビリテーションの提供形態の違いが、 利用者・主介護者の日常生活動作と生活の質 に及ぼす影響に関する研究（PDF）



それぞれのサービスの長所を活かし、介入する事が研究によって、証明されている事、私達自身の経験から得られた効果を、周囲に知らせる努力を今後も継続する必要があるといえます。



日本訪問リハビリテーション協会の活動は訪問リハビリを行う上で重要な指針を提供してくれます。



日本訪問リハビリテーション協会　ホームページ
















 

九州地方はまたまた台風が接近してきていますね。


平日に接近・上陸する事が多いため、訪問リハビリの予定を組み直すのに頭を抱える事が多いです^^;


他にも毎日の様に悪天候が続いていて、湿気が半端ないですね。


私の住んでいる所が田舎な事もあり、毎日の様にどこかしらを蚊に刺されています。


先日も、海沿いに住む利用者さんと屋外移動を行ったのですが、３０分足らずで数か所刺されてしまいました。

次の日は山沿いに住む利用者さんと家の側の畑で作業を行いました。そこでも３０分程度の時間で足や顔まで刺されてしまいました。


子どもの頃は蚊に刺されても対して気にしていませんでしたが、最近はデング熱等、蚊を媒体に危険なウイルスも流行しているので、自分自身だけではなく、利用者さんにも屋外での作業を行う際には虫に刺されないように注意喚起を行っています。



けれども、イマイチ、実感がわかない為か余り、熱心に虫刺され対策をする方は少ないんですよね。


口頭での指示だけでは行動に変容をもたらすまでは至りにくい良い例です。


なので、今年の９月からは屋外移動訓練を行う利用者さんを中心に虫さされが減るように、防虫グッズの試用や蚊に刺されにくい服装、蚊の発生を減らす試み等を紹介しています。


以下に私が実践している、訪問リハビリでの屋外移動訓練時の虫除け対策について記述していきますね☆


１．防虫スプレーの紹介と実際の使用にて効果を体感していただく。


口頭で紹介しても、中々、購入して頂けないので、自分が使っている虫除けグッズを使ってもらい、その効果を体感してもらいました。

けども、同じ虫除けグッズを使っても効果がある人・（あまり）無い人に分かれるんですよね。


田舎では多い、畑や田舎道を歩く際に刺されやすい場合は、こちらの商品が使い勝手も良く効果もそこそこに期待できます。






 
ベタつきが少なく、塗ったあともサラッとしているので、普段、虫除けグッズを使用しない人にも受け入れられ易いです☆


２．暗い色の服装の方が蚊にかまれやすい。車やバイクからの視認性を高める為にも明るい色の服装を提案する。





蚊について色々調べてみると、暗い色を好むようです。 （蚊の視界はモノクロな為）

なので、黒い服装に寄って来るようなので、白色や青・オレンジなんかが良いかもしれませんね。

また、人によっては明け方や夕暮れ時に歩く練習を自主訓練でされる方も多いので、交通事故に巻き込まれないようにする為にも明るい色の服装を提案すると納得されやすいと思われます。


３．体の部位では足元が最も高頻度に刺されるので、セラピストも利用者さんも足元を重点的に保護する。






蚊は低いところに寄る性質があるようです。その為、素足や肌が露出しているズボン等で歩くと刺されまくる可能性が高まります。

なので、膝や足首の負担軽減も兼ねて、サポーターを提案するのも有りです。肌が露出しない上に、疲労軽減・関節の保護にもなるので、素晴らしいですね。


４．蚊は汗の臭いや二酸化炭素を察知するので、こまめに清潔保持を行う




太っている人が蚊に刺されやすい理由に①汗をよくかく　②二酸化炭素を多く吐き出す事が挙げられるようです。

利用者さんによっては、湿気の多い時期でも２〜３日に１回入浴する程度という方も多いので、屋外移動をする前に濡れタオル等で肌が露出している部分を拭いておくと良いかもしれません。


二酸化炭素が排出される鼻や口にも蚊が寄ってくるようなので、移動訓練中に汗を掻くときは小まめにタオルで汗を拭いつつ、休息を取り入れると良いです。


５．蚊が発生しない環境づくり





蚊が多く生息する場所には必ず水があるようです。


なので、蚊にさされやすい場所で、バケツや花壇の鉢、農機具の収納場所、ゴミ箱等に水が貯まっていないかを気にかけておきましょう。

毎日、その場所で住んでいると気が付きにくくても、訪問リハビリで訪れた時に注意してみていると、いくつか発見する事がありますよ。


１週間程、水が溜まっているとそこから蚊が大量発生するので、気づいたら、利用者さんと一緒に水を捨てましょう☆








 

突然ですが、利用者さんが訓練中に便意を訴えられた時、あなたはどの様に対応されていますか？


大半の方が快適に排泄が行える様に行動すると思います。



ですが、突然の便意によって、いつ、排泄がされるか分からない状況で、トイレまで誘導するのは至難な事があります。


特に普段から排泄に介助を要する方の場合、トイレまで間に合わないかもしれません。



つい、数分前まで楽しくお話が出来ていたのに、突然の便意によって、事態は緊急を要する緊迫した状況に陥ってしまう。なんて事は訪問リハビリ従事者として常に対応出来るようにしておきたいものですよね。



私の経験談ですが、活動量が低下している人は、排便のコントロールも難しい状況に陥っている可能性が高いです。


また、食事の摂取量や薬剤の関係によって排便が生じやすい状態になっている事もあります。


ですので、事前にできる予防策として、訓練前にバイタル確認を行う際に排便や下剤の服用等について確認する癖を身につけておいた方が良いです。


また、排便のコントロールが出来ていない事でご本人だけでなく、介護者も介助量が多くなっている可能性があります。


トイレに誘導する途中で排便があり、下着やズボン、ベッドシーツまで汚染されてしまった…。

という話もよく耳にします。

これからの季節は寒くなるので、洗濯物が乾きにくいので、予備の衣類も多く必要となってしまいます。


前置きが長くなりましたが、排泄に不安がある方は常に便意があった時点で変えられる工夫が必要だと思います。


今回は訪問リハビリの訓練中に限定した、解決方法について述べたいと思います。


１．ベッド上で便意の訴えがあった場合

慌ててトイレに誘導しようと起き上がる方が危険な事があります。

起き上がる事で腹部に力が入り、そのまま排泄されてしまう可能性があるからです。

すぐに排便が見られそうな時は差し込み便器を利用し、安楽に排泄が行える様にする方が良いといえます。

臀部の挙上が出来る方であれば、下衣を下げ、差し込み便器を挿入すれば、汚す事無く排泄が可能です。


差し込み便器とビニール手袋、お尻拭きはセットにしておくと尚良いです☆





２．歩行訓練中に便意の訴えがあった場合（屋内）


歩行中であれば、そのままの速度を保ちつつ、トイレ（ポータブルトイレ）まで行く方が良いです。

されど、運動中は交感神経が優位なので、ベッド上でのストレッチ等に比べると、便意は生じにくいかもしれません。


慌てずに行動する為にも事前にトイレの場所や必要な道具の確認（オムツ・パッド・着替えの保管場所、ビニール手袋の有無）を行いましょう。


３．歩行訓練中に便意の訴えがあった場合（屋外）

訓練の目的によっては自宅周辺の移動訓練を行う事もありますよね。

そんな時に便意の訴えがあると、トイレでの排泄は困難な可能性が高いといえます。

なので、少しでも不安がある時は、緊急連絡用の携帯電話と、尿とりパッドを２枚とビニール袋を持参すると良いですよ。

これらがあれば、緊急に便意が生じた際に、パッドを挿入することで、下衣が汚れる可能性は大幅に減らせます。

落ち着いたら、パッドを取り出し、もう一つのパッドを挿入し、急いで臀部の洗浄が可能な所まで移動する。

最初に使用したパッドはビニール袋に入れて、持ち帰る事が出来ます。


この時に使用するパッドは横モレ防止タイプのものが良いですよ。




 

まとめ


今回は便意に着目して、具体的な解決策を挙げてみました。

特に多いのが、活動量が徐々に向上してきた方や、オムツとリハビリパンツを併用している方に起こりやすい問題だといえます。

介護の手間だけで考えると、オムツにパッドを何枚も重ねて隙間なく固定する方が、漏れもなく安心ですが、身体的・精神的な低下とオムツ内の汚染された環境が長時間続くことによる衛生面での悪影響が懸念されます。

ましてや、折角、訪問リハビリで介入が出来る訳ですから、この課題に対して解決策を模索するのは、必須事項ですよね。


普段から、パッドの種類やオムツの着脱方法、便利な道具について情報収集を行い、突然のトラブルに慌てずに対応出来る準備を意識しておくと良いですよ☆