田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

カテゴリ: 訪問リハビリ


私の職場では通所リハビリ立ち上げとともに従来の医療用ベッドと折りたたみ式マッサージベッドをネットで購入し、設置しています。


たまに、訪問リハビリにおいて折りたたみ式ベッドを持っていくのですが、これが重宝するんですよね!


特に、訪問リハビリにおいて関節可動域訓練やストレッチが必要な利用者さんの場合、介護ベッドや布団だとどうしても、幅が広すぎたり、床に膝を立てて行わなければいけなかったりして、リハビリがしづらいんです。


また、布団やベッドの上に上がる事に対して何となく抵抗感無いですか?


手は訪問リハビリ後に消毒もしくは洗浄させてもらいますが、靴下までは中々履き替えませんよね?


自宅で且つ、寝起きをされているベッドに汚れた(汚れている)靴下で 上がられるのって、利用者や家族からするとどうゆう風に感じるかな?

なんて事を思ったりもします。


大抵の方はそんな事まで気にされていないと思いますが、埃一つ無い位に清潔にされているお宅では特に気になってしまいます(^_^;)


そんな事もあって、折りたたみベッドを持参するようにしました。


簡単に折りたたみベッドの利点を列挙しますね。


1.思ったよりも頑丈

私、最初は折りたたみベッドの耐久性を疑問視していました。

価格も1万円前後だし、良いことばかり書いてあるので…。

でも、使って見ると、体重が100kgの人でも大丈夫でした。

そして、ベッド上でバランスボールで体幹の回旋運動をしたり、体位変換をしても全くグラつきません。


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出典:たんすのゲン 公式サイト


木製の4脚が接地しているだけですが、グラつかないので安心して、ベッド上での姿勢変換ができる上、横幅も小柄の女性であれば側臥位姿勢でも十分なスペースがあります。


ヘッドレストは外しておいても問題ないですね。ヘッドレスト無しで縦幅が195cmあるので、大概の利用者さんには縦幅が長すぎる位です。

横幅は70cmで丁度よい感じです。側臥位になってもらった際、治療者がおしり半分をベッドに乗せられるスペースがあります。


2.寝心地が良い


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写真では結構、強めに押さえていますが、確かに寝た時の適度な弾力性は良いです。
特にベッド上での姿勢変換が必要な時でも弾力性が邪魔になりません。


3.手入れが楽

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埃や粉末状になった皮膚片等は結構目立ちます。特にシートが黒だと特に。

拭けばすぐに落ちますが、毎回、乾いたタオルで拭き取るか、アルコールティッシュで拭く必要はあります。



4.持ち運びが便利


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 折りたたんでから、運び易い様に取ってはあります。
ただ、身長180cm程度の私でも持ちにくいと思うことはあります。

縦幅が大きい分、折りたたんでも100cm近くあるので、これは仕方がないですが、エレベーターの無いアパートで階段を昇降する際はキツイですね。



5.組み立てが簡単ですぐ出来る


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私の場合、付属品は普段使っていません。腹臥位を長く取る際はアームレストがあると楽かもしれませんが。

それよりも邪魔な付属品が無い方が軽くなりますし、収納の際に邪魔になりません。



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慣れてくれば1分もかからないかもしれません。

ただ、何度も使っているうちに中のワイヤーがたるんできてしまい、折りたたむ際に挟まってしまう事があります。

すぐに組み立てれるので、初めて見る利用者さんには驚いてもらえます☆



最後に

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訪問リハビリの時だけでなく、自宅や事務所で手技の練習用やマッサージ用としても使えますよ☆

高さに関しては一番低い位置(51cm)でも問題ないかと思います。

リハビリの内容によってはしづらい面もありますが、小柄な利用者さんだと深く座ると足が床に届かないので。 





 
私は上記の青と黒のタイプを買いました。値段も11800円(平成28年7月29日現在)と安いのでオススメですよ☆


もし、上記のタイプで重たいと思われる方は、


 ただし、長さ・幅が短く狭いのと、高さ調節が60cmという点には注意が必要です。
重さは10kgを下回るのでかなり軽いですね(*_*) 


今日、仕事場に日本作業療法士協会誌(7月号)が届いた。

会員にしか来ない会誌なので、見てない人も多いと思う。

協会の活動に対する姿勢や今後の取り組みなどが記載されているので、ざっくり読むだけでもまぁ面白い記事もある。


特に最近では生活行為向上マネジメントに関する内容が多い。


今回は介護保険モニター調査報告という事で、訪問リハビリに関する調査が報告されていた。


内容は割愛するが、その中で、「現在の介護報酬に関する課題や要望」という欄があり、調査を受けたと思われる療法士が訪問リハビリに関する現状に対する不満や要望を列挙している項目があった。


アンケートをとった、協会の制度対策班によって、選別された課題や要望が挙がっていると思うが、
訪問リハビリ事業所と訪問看護からリハビリの点数の違いやリハマネ加算が訪問看護では認められなかった事が疑問として数多く挙がっていた


要するに、訪問看護からのリハビリでも連携やマネジメントを意識して行っているのに、何故、訪問リハビリ事業所だけ優遇されるのか(・・?って事に対して納得がいかない人が多い。


確かに、訪問看護からのリハビリは介護報酬の改定が有るたびに減算されている。


今、思うと訪問看護からのリハビリは指示書・点数・時間等の大部分において訪問リハビリ事業所より、利用しやすかった。


だからといって、自分としては、平成27年度の介護報酬改定で訪問看護からのリハビリが訪問リハビリ事業所より完全に優位とは思えない。 


特に特定疾患の利用者のリハビリは医療保険での扱いになる事、指示書の頻度、そしてリハマネ加算を算定する煩わしさが無い(加算として無い為)を考慮すると、まだ、訪問看護からのリハビリの方が利用しやすいといえる。


加算が算定できない分は、営業努力で利用者を増やし、一日の件数を少し増やせば、加算で得られる程度の収入はカバーできないだろうか?


リハビリ事業所のリハマネ加算Ⅱに関しては取得していない所の方が多い。


書類や会議の多さもさることながら、介護度に応じた限度額の中でリハビリが占める割合が高くなり過ぎることも、ケアマネの理解が得られず、算定出来ないという理由もある。



つまり、月毎のサービス限度額という壁がある以上、リハマネ加算もサービス提供体制強化加算の様に、限度額とは別に算定できるようにしないと、重要性を訴えても、算定する事業所は増えないように思う


ただ、ここで一番懸念されるのは、次期改定で、リハマネ加算の算定率は度外視して、基本報酬部分に包括される事です。


基本報酬部分の単価が加算相当分、増えるのであれば、まだ、良いが、現行の20分 302点のまま、加算だけが包括化され、リハマネ加算Ⅱと同じ基準を達成できていない場合は減算等になる恐れがある。

そうなると1割減された場合、20分 270点程度になってしまう。


書類や会議は増え、各サービス担当者から苦情が出るわ、間接業務に終われ、直接業務が制限されるわという状況に陥る事が一番、恐ろしい。



これらの問題を打破する為にも、日頃から加算の有無にこだわらず、各サービス提供者と連携する心がけと担当者会議の場面等において積極的に訪問リハビリの効果を伝えていく事だと思う。



加算を算定するもしくは算定しないといけないから会議等を行うのではなく、各サービス提供者にも得になる情報を発信出来ることが重要かもしれない。



一部の訪問リハビリ事業所や訪問看護、リハビリ特化型デイサービスでは、業務終了後に地域のケアマネや訪問介護、福祉用具業者とともに勉強会等を行っている。


それぞれが自身のサービスに対するメリットを伝えられる事で、関係が深まり、担当者会議やリハ会議でも活発で建設的な意見交換が出来るらしい。


加算に執着するよりも、基本報酬の部分で収益を増やし、定期的に多職種合同の勉強会を行うことが将来的には加算以上の利益につながると思う。


現状の制度に一喜一憂するのではなく、基本報酬のみでもしっかりと収益が得られる仕組みを次期、改定に向けて準備しておくべきではないでしょうか。


現場のニーズをしっかりと受け止めて、協会側にも頑張ってもらいたいですね☆





訪問リハビリが主な業務となり、5年以上が経ちました。

それまでは、病院業務との兼務等だったので、適度に気分転換が図れていたんですが、訪問リハビリにどっぷり浸かると良い点・悪い点両方がどんどん出てきます。


相対的に良い点の方が多いので、続けることが出来ているんですが、常に不安感があるんですよね。


まぁ、不安な気持ちというのは、利用者さんが減る≒収益の悪化が主なんですよね。


この点さえ、気にせずに仕事が出来れば、一人職場や少人数の職場の場合、ほとんどストレスは溜まらないんじゃないでしょうか?!


まぁ、中には職場の同僚との人間関係であったり、利用者さんとの事であったりと、残業や間接業務の多さだったりの方がストレスになる方もおられるかと思いますが。




ただ、私的には収益以外の問題は、案外、容易に解決できると思うんです。

以下に課題ごとに解決策を記載していきます。


1.人間関係のしんどい



訪問看護ステーションで職場の看護師から、いびられる何て話も聞きますが、基本的には訪問業務が主なので、ずっと一緒な訳では無いですし、職種が違えば考え方も異なるので、相手にしないのが一番ですよ。



利用者さんとの事で悩む時というのは、多くが利用者さんと治療者の間だけでのみ課題が共有されている時が多いと思うんです。

そうゆう時は、色んな人を巻き込んで、課題を関わる皆で共有するようにしましょう。


そうすると、怒りのはけ口や不安の矛先が療法士以外にも向けられると思います。



2.間接業務に関するしんどい



残業と間接業務が負担になる。。。これも、よく聞く話ではあります。


けど、利用者が多くて残業できる場合は嬉しいことじゃないでしょうか?

収益で評価される職場の場合は、尚、頑張りがいがありますよね!

私の場合、忙しかった月程、収益と実労働の長さをアピールし、別の時に連休を取りやすいにしています(笑)


間接業務もいかに無駄を省くかが鍵ですね。


ケアマネさんや利用者や家族との関係が良好なほど、連絡手段は簡便に出来ると思います。

運転中に連絡が取れるようにハンズフリーのマイクとイヤホンを利用したり、スマホのアプリで連絡を取る等もありです。

また、FAX等で情報を送る際には文章のみでなく、イラストを交えてポイントを記載する方法等もありですよ。

文字だらけで説明しても、読んでもらえないですからね

この方法は日本訪問リハビリテーション協会の宇田 薫氏(作業療法士)もジャーナルか何かで書いていました。


今だと、スマホで写真を撮り、印刷したものに、手書きでポイントを書くのもありですね。

※個人情報の流出防止・保護に注意しましょう☆


3.収益に関するしんどい


これが一番の曲者です(苦笑)


どんなけ営業をして、利用者に高評価を頂いても、収益が減るときはガクンと減ります。

それも、突然に。。。


まぁ、私達が生業としている仕事そのものが、リハビリという最後の砦であるわけで、身体の急変や心の変化等はある程度の予測はできても、突然ですよね。


”○○さんの具合が悪そうなので、リハビリを楽しみにされていますが、もうサービスを打ち切ろうと思います。”



なんて、言えなくないですか??


一時的に悪いだけかもしれないし、悪い時は悪い時で援助の仕方を変えればいいと思うんです。


身体機能面に関する介入の効果は難しくても、目標を変えれば、利用者の希望や介護保険の理念に沿った援助は訪問リハビリで行えるんですから。


私達が訪問リハビリを行う上で忘れてはいけないのが、その人らしく生きるための支援をしていること。に尽きると思います。


話がやや脱線しましたが、収益に関しては1ヶ月毎ではなく、3ヶ月毎などのやや長いスパンで見ていく必要があると感じます。



収益が減る理由も、

同じ地域に新しく事業所ができた

よく紹介してくれていたケアマネさんが居宅を辞められた(移動された)

セラピスト側の変化で、コンスタントに訪問できない状況だった

等など挙げればキリがない位、理由となるものが出てくると思います。


その理由を冷静に分析し、どう対応出来るかが重要です。


私自身、まだまだ試行錯誤ですが、一人あたりの収益は月に100万円を数年維持出来ています。


その為にも、特に意識しているのが、訪問リハビリにおける効果を至るところで、報告する事ですかね。少しの変化でも良い方に変われば、利用者もサービスに関わるスタッフも嬉しいはずです。どの様に伝えていくかがポイントですね。


テレビで毎日やっている健康食品のPRなんて本当に凄いなと思います。

短い時間で効果を印象づけ、試してみようと思わせる。


この方法を営業や収益アップの為に訪問リハビリへと応用させられると、良いんでしょうね。

難しいですが、どこの事業所も同じ様な事で悩んでいるはずなので、上手く行っている所のやり方を真似していきましょう(笑)


長文になりましたが、今回の記事を読んでくださった方が少しでも“訪問リハビリのしんどい”が軽減されれば嬉しいです(^o^)










 


介護保険下での訪問リハビリの最大の利点は


安価で在宅でのリハビリが受けられる事に尽きる。



多くの利用者が保険給付にて1割もしくは2割負担でサービスが受けられるからだ。




また、在宅までリハビリスタッフが訪問するので、病院でリハビリを受ける為の交通費もかからない。




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30分程の距離をタクシーで数千円払って、40分のリハビリを受けて帰るというのは、利用する側からすれば、やはり金銭的な負担は大きい。







私が担当する利用者さんでも、痛み止めの注射を打ってもらう為に、片道2000円と待ち時間が2時間以上かかるという方もいた。








訪問リハビリを初めてからは、注射が必要無くなった事よりも、「お金がかからなくなった」と喜ばれていた(笑)






保険下での訪問リハビリの利点をざっくりまとめると、



・利用料金が定められており、且つ、保険給付によって負担額が低く抑えられる

・在宅でサービスを受けられるので、交通費がかからない。


サービスの質よりも、金銭的な部分が大きいのではないだろうか。





介護保険サービス全体の中でも利用する割合が低い、訪問リハビリだが、今後の改定や地域の実情に応じて、抑制されるのではないかという話をよく耳にする。





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この類の話を聞くたびに、訪問リハビリを主な生業にしている自分としては、漠然とした不安を感じるが、現行の社会保障費の実情を踏まえると、やや諦めの境地にもなってしまう。





このままだと、数年後はどうなっているのだろうか・・・?




どうにかして、

訪問リハビリの経験を活かして、新たな事業展開は可能か?





いつしかこんな事ばかり、考えるようになった。







【問1】何故、自費訪問リハビリが増えないか?





最初の方でも書いたが、訪問リハビリの利点は自己負担額が少なく、自宅でリハビリが受けられる事が最大の特徴といえる。




それに対して、全額自己負担の自費訪問リハビリがどの様に戦うのか?





基本料金を下げる?




専門分野に特化する?





どちらも大事だけども、それだけだと保険下での訪問リハビリには勝てない気がしません?




ここら辺の戦略に関しては、お手上げ療法士予防派の中野作業療法士が実体験を基に、参考になる持論を述べられているので参考にしてほしい。



参考記事:理学・作業療法士が自費診療する際の注意点や営業法  【お手上げ療法士予防派】





【問2】今後、保険給付のリハビリでも自己負担額は増える?






現行では1割負担の方が2割、やや所得が多い人で3割負担になった場合はどうだろうか?





60分のリハビリだと、1812円(2割・2718円(3割)の負担となってしまう。






週2回の利用だと、14000円〜20000円以上という金額。





さすがに訪問リハビリだけで、この金額を支払うとなると、利用回数を減らしたり、サービス自体を諦めざる負えない人が出てくるといえる。




ケアマネにおいても、訪問リハビリと通所リハビリの違いや利点に対する理解が不十分だと、リハビリ・入浴・食事・家族のレスパイト機能を有する通所リハビリを優先して勧める傾向に陥る可能性が高い。





いくら、現場で訪問リハや通所リハの違いを明確に訴えても、費用に関する問題は避けて通れない。






【問3】保険給付での自己負担額が高くなるほど、自費訪問リハビリは増える?






その点、自費の訪問リハビリでは価格設定が自由に行えるという点は優れている点だといえる。






基本料金を低くし、疾患や訓練内容に応じてオプションの料金設定などができる。




また、他のサービスとの併用や期間を限定しての値下げ等も行えると、利用する側も選択肢が増えるといえる。



実際に自費訪問介護ではこの様な取り組みをしている所もある。



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参考サイト:介護保険外(自費)・プライベートケアサービス  セントケア・ホールディング株式会社






その為、現在、自費の訪問リハビリを主に行っている所は整体院や自費ヘルパー等を併設し、多角経営にて利益を上げている。







【自費リハの強み】利用時間が限定されない





保険給付下でのリハビリでは、事業所の運営時間が概ね9時〜18時等の時間帯が定められている。




けれども、自費での訪問リハビリだと、利用者の希望に応じて20時からでも良いし、日曜日や祝日等でも行える。





利用者のニーズに応じた時間帯に合わせられるのは、生活機能の拡大や職場復帰の観点を重視したリハビリを行う際にも有益だといえる。





【自費リハの強み】介護者へのリハビリを提供できる


私自身も経験があるし、知り合いからもよく聞くのが、訪問リハビリを受けている利用者の家族や介護者がリハビリを希望されるケース。




その多くが、介護保険等を申請している訳ではなく、介護疲れや持病による痛みの訴えからリハビリをして欲しいという類である。




残念ながら、現行の制度では医師から指示があり、ケアプランに沿った内容でしかリハビリが行えない状況から、訓練中もしくは訓練後に介護方法の指導や傾聴、自主トレの指導程度しか出来ない。




けれども、本来の理念から考えれば、利用者のみならず、介護者に対しても何かしらのリハビリを施す
事で、より訓練効果が引き出せるのではないかとも思う。





そういった時に、自費訪問リハビリであれば、同意さえ得られらば、介護者にもリハビリが提供できるのは大きな利点だといえる。







【自費リハの強み】間接業務が減り、直接業務に集中できる




訪問リハビリを開始し、終了するまでのフローチャートを見てみても分かるが、他サービス関係職種との連携や会議、書類作成、時間調整等が頻回に必要なのが、保険下でのリハビリには必要とされる。




何時間も会議をして、意見を出し合っても、ケアプランには全く反映されていなかった…。等の連携の難しさや依頼した書類が中々、受け入れられず、時間ばかり過ぎてしまった…。等のタイムロスも頻繁にある。





多くの職種が携わる利点がある反面、上記の様な弊害も生じてしまうのが現実で、自費訪問リハビリでは利用者のニーズに沿った内容の訓練に特化して提供できるので、これらの弊害は抑えられるのではないだろうか。






【最後に】まとめ




今回、自費訪問リハビリと保険給付のリハビリについて比較し、自費訪問リハビリの将来性について考えてみた。




結果、自費訪問リハビリは現行の保険給付制度では勝ち目がないが、今後の社会情勢の変化に伴って、自費リハビリは増える事が予測できた。





その為には、自己負担額で頂く利用料金に付加価値を設けられるように、日頃から、アンテナを張り巡らせる事と治療技術だけではなく、個人経営のノウハウを身につける必要性が感じられた。




逆に保険給付のお陰で利用者の負担が少なくすみ、結果、訪問リハビリ等を利用して頂けているという謙虚な気持ちを再確認させてもらえるかもしれない。




そう遠くない将来で、自費リハビリが普及した時に手遅れにならないよう、出来る事を着実に行うのが一番だといえる。

 



今日も訪問リハビリを行った皆さん。


お疲れ様でした(^o^)


猛烈な暑さに驚くとともに、今日一日を乗り越えたことに今頃、安堵している次第です。


私の今日の実績は・・・


8件  17単位  でした。




8時半から17時半まで、ぶっ続けで


移動→訪問リハビリ→移動→トイレ休憩→訪問リハビリ→移動


という超過酷スケジュールでしたが、


大幅な遅れもなく、無事に訪問させて頂けた事に感謝しています。


また、今日は一段と暑かったので、どこのご家庭も扇風機やクーラー等を使用されていました。




中には、暑さを感じる機能が鈍くなり、蒸し風呂状態で布団にくるまっておられる方もおられます。


そういう方に対して直接的に、救済支援が行える訪問リハビリは救急医療としての役割をも有していますので、積極的にチームケアを意識して、介入を行いましょうね。



テレビでも暑さ注意報として、各地域の気温が表示され、クーラーの使用や熱中症に関する注意換気がテロップで表示されていました。



暑さを感じにくい高齢の方には、視覚的で暑さへの注意喚起が行えるので、テレビで大きく表示されるのは良いアイデアですよね。



中々、表題に入れませんでしたが、


今回は

訪問リハビリの暑さ対策について

感じる事を書きたいと思います。



1.訪問リハビリ中の移動車の暑さ対策


車での移動をされている方は特にあるとおもいますが、訪問リハビリ中の車の中ってエライ事になっていませんか



先日、私はうっかり移動車の中に

iPhoneを忘れてしまいました


40分後に戻ると、スマホが熱々になってました。

恐る恐る電源を入れると、

『熱を持っている為、作動できません』とのエラー表示。




暑い日の車内に携帯・スマホの放置による発火・爆発に注意 



訪問リハビリから戻ると車が燃えていたなんて悲劇にならないように皆さん、気をつけて下さいね。



恐ろしすぎますけどね…。



訪問リハビリを終えて、車の中が暑くて堪らないという状況は精神面に多大な影響を及ぼします。


なので、停車中は車のフロントにサンシェードをかけましょうね





そして、急激に車内の温度を下げてくれるものもあります。


こちらも常備しておくと良いですよ。





また、車の中の温度を一気に下げる裏ワザもあるようです。

 


2.ミニクーラーボックスを準備し、アイスノン・冷えピタを常備する




多少、費用がかかりますが、これを準備しておくのは必須といえます。

まず、クーラーボックスは飲み物の保管や弁当類の保管に重宝します。




訪問リハビリで事務所に戻れない場合、車中で昼食を摂る人も多いはず。

食中毒を防ぐためにも、暑さは危険ですよ。



また、アイスノンは自分用にも使えるし、また、訪問リハビリの時にも役に立ちます。





使用する部位毎に準備しておくと、アイシングとして使えますよ。

屋外移動訓練後にも重宝します。




小さいアイスノンであれば、タオルに巻いて首にかけておくと良いですね。


屋外での作業や移動訓練をする場合はこれらの方法を提案する事も必要ですよ。


冷えピタに関しては大半が自分用ですね。笑



移動中の車でオデコに貼ったり、首の後面に貼ったりしてます。






3.暑さによるセルフコンディションの低下を自覚し、携行するべきもの



急な暑さと多忙な業務によって、疲弊していませんか?


知らず知らずに寝不足と栄養不良になっていて、

倦怠感を我慢しながら、仕事をしている方も多いかもしれません。


また、訪問リハビリはトイレに行くタイミングが難しい時があるため、水分摂取を控えめになりやすいと思います。


昨日の夕食後から胃や腸の具合が悪い…なんて事も起こりうることです。


早めの病院受診を行い、状態に応じた処方薬等を携行するのが一番ですが、市販の整腸剤や下痢止めの薬も常備しておきましょう。










4. 在宅介護・医療に関わるチームで熱中症対策


熱中症は気温が28度で湿度が85%を超えるとかなり厳しい水準になるようです。


これらに対して訪問リハビリでどの様な関わりが出来るかを調べたところ、


このような論文がありました。


真夏日の訪問リハビリテーションにおける冷房環境別の対応 


 詳細はクリックしてもらえると全文閲覧が可能です。

具体的な数値を基に冷房器具毎の対応策を考えている所が良いですね。


ここに着目する視点は真似したいですね☆


以上、ざっくり訪問リハビリを行う上での暑さ対策を考えてみました。


まだまだ、暑い日が続きますが、利用者さんが待っています。



万全な体調でリハビリが行えるように頑張っていきましょう(^o^) 

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