今日、仕事場に日本作業療法士協会誌（７月号）が届いた。

会員にしか来ない会誌なので、見てない人も多いと思う。

協会の活動に対する姿勢や今後の取り組みなどが記載されているので、ざっくり読むだけでもまぁ面白い記事もある。


特に最近では生活行為向上マネジメントに関する内容が多い。


今回は介護保険モニター調査報告という事で、訪問リハビリに関する調査が報告されていた。


内容は割愛するが、その中で、「現在の介護報酬に関する課題や要望」という欄があり、調査を受けたと思われる療法士が訪問リハビリに関する現状に対する不満や要望を列挙している項目があった。


アンケートをとった、協会の制度対策班によって、選別された課題や要望が挙がっていると思うが、
訪問リハビリ事業所と訪問看護からリハビリの点数の違いやリハマネ加算が訪問看護では認められなかった事が疑問として数多く挙がっていた。


要するに、訪問看護からのリハビリでも連携やマネジメントを意識して行っているのに、何故、訪問リハビリ事業所だけ優遇されるのか(・・?って事に対して納得がいかない人が多い。


確かに、訪問看護からのリハビリは介護報酬の改定が有るたびに減算されている。


今、思うと訪問看護からのリハビリは指示書・点数・時間等の大部分において訪問リハビリ事業所より、利用しやすかった。


だからといって、自分としては、平成２７年度の介護報酬改定で訪問看護からのリハビリが訪問リハビリ事業所より完全に優位とは思えない。 


特に特定疾患の利用者のリハビリは医療保険での扱いになる事、指示書の頻度、そしてリハマネ加算を算定する煩わしさが無い（加算として無い為）を考慮すると、まだ、訪問看護からのリハビリの方が利用しやすいといえる。


加算が算定できない分は、営業努力で利用者を増やし、一日の件数を少し増やせば、加算で得られる程度の収入はカバーできないだろうか？


リハビリ事業所のリハマネ加算Ⅱに関しては取得していない所の方が多い。


書類や会議の多さもさることながら、介護度に応じた限度額の中でリハビリが占める割合が高くなり過ぎることも、ケアマネの理解が得られず、算定出来ないという理由もある。



つまり、月毎のサービス限度額という壁がある以上、リハマネ加算もサービス提供体制強化加算の様に、限度額とは別に算定できるようにしないと、重要性を訴えても、算定する事業所は増えないように思う。


ただ、ここで一番懸念されるのは、次期改定で、リハマネ加算の算定率は度外視して、基本報酬部分に包括される事です。


基本報酬部分の単価が加算相当分、増えるのであれば、まだ、良いが、現行の２０分　302点のまま、加算だけが包括化され、リハマネ加算Ⅱと同じ基準を達成できていない場合は減算等になる恐れがある。

そうなると１割減された場合、20分　270点程度になってしまう。


書類や会議は増え、各サービス担当者から苦情が出るわ、間接業務に終われ、直接業務が制限されるわという状況に陥る事が一番、恐ろしい。



これらの問題を打破する為にも、日頃から加算の有無にこだわらず、各サービス提供者と連携する心がけと担当者会議の場面等において積極的に訪問リハビリの効果を伝えていく事だと思う。



加算を算定するもしくは算定しないといけないから会議等を行うのではなく、各サービス提供者にも得になる情報を発信出来ることが重要かもしれない。



一部の訪問リハビリ事業所や訪問看護、リハビリ特化型デイサービスでは、業務終了後に地域のケアマネや訪問介護、福祉用具業者とともに勉強会等を行っている。


それぞれが自身のサービスに対するメリットを伝えられる事で、関係が深まり、担当者会議やリハ会議でも活発で建設的な意見交換が出来るらしい。


加算に執着するよりも、基本報酬の部分で収益を増やし、定期的に多職種合同の勉強会を行うことが将来的には加算以上の利益につながると思う。


現状の制度に一喜一憂するのではなく、基本報酬のみでもしっかりと収益が得られる仕組みを次期、改定に向けて準備しておくべきではないでしょうか。


現場のニーズをしっかりと受け止めて、協会側にも頑張ってもらいたいですね☆

訪問リハビリが主な業務となり、５年以上が経ちました。

それまでは、病院業務との兼務等だったので、適度に気分転換が図れていたんですが、訪問リハビリにどっぷり浸かると良い点・悪い点両方がどんどん出てきます。


相対的に良い点の方が多いので、続けることが出来ているんですが、常に不安感があるんですよね。


まぁ、不安な気持ちというのは、利用者さんが減る≒収益の悪化が主なんですよね。


この点さえ、気にせずに仕事が出来れば、一人職場や少人数の職場の場合、ほとんどストレスは溜まらないんじゃないでしょうか？！


まぁ、中には職場の同僚との人間関係であったり、利用者さんとの事であったりと、残業や間接業務の多さだったりの方がストレスになる方もおられるかと思いますが。




ただ、私的には収益以外の問題は、案外、容易に解決できると思うんです。

以下に課題ごとに解決策を記載していきます。


１．人間関係のしんどい



訪問看護ステーションで職場の看護師から、いびられる何て話も聞きますが、基本的には訪問業務が主なので、ずっと一緒な訳では無いですし、職種が違えば考え方も異なるので、相手にしないのが一番ですよ。



利用者さんとの事で悩む時というのは、多くが利用者さんと治療者の間だけでのみ課題が共有されている時が多いと思うんです。

そうゆう時は、色んな人を巻き込んで、課題を関わる皆で共有するようにしましょう。


そうすると、怒りのはけ口や不安の矛先が療法士以外にも向けられると思います。



２．間接業務に関するしんどい



残業と間接業務が負担になる。。。これも、よく聞く話ではあります。


けど、利用者が多くて残業できる場合は嬉しいことじゃないでしょうか？

収益で評価される職場の場合は、尚、頑張りがいがありますよね！

私の場合、忙しかった月程、収益と実労働の長さをアピールし、別の時に連休を取りやすいにしています（笑）


間接業務もいかに無駄を省くかが鍵ですね。


ケアマネさんや利用者や家族との関係が良好なほど、連絡手段は簡便に出来ると思います。

運転中に連絡が取れるようにハンズフリーのマイクとイヤホンを利用したり、スマホのアプリで連絡を取る等もありです。

また、FAX等で情報を送る際には文章のみでなく、イラストを交えてポイントを記載する方法等もありですよ。

文字だらけで説明しても、読んでもらえないですからね

この方法は日本訪問リハビリテーション協会の宇田　薫氏（作業療法士）もジャーナルか何かで書いていました。


今だと、スマホで写真を撮り、印刷したものに、手書きでポイントを書くのもありですね。

※個人情報の流出防止・保護に注意しましょう☆


３．収益に関するしんどい


これが一番の曲者です（苦笑）


どんなけ営業をして、利用者に高評価を頂いても、収益が減るときはガクンと減ります。

それも、突然に。。。


まぁ、私達が生業としている仕事そのものが、リハビリという最後の砦であるわけで、身体の急変や心の変化等はある程度の予測はできても、突然ですよね。


”○○さんの具合が悪そうなので、リハビリを楽しみにされていますが、もうサービスを打ち切ろうと思います。”



なんて、言えなくないですか？？


一時的に悪いだけかもしれないし、悪い時は悪い時で援助の仕方を変えればいいと思うんです。


身体機能面に関する介入の効果は難しくても、目標を変えれば、利用者の希望や介護保険の理念に沿った援助は訪問リハビリで行えるんですから。


私達が訪問リハビリを行う上で忘れてはいけないのが、その人らしく生きるための支援をしていること。に尽きると思います。


話がやや脱線しましたが、収益に関しては１ヶ月毎ではなく、３ヶ月毎などのやや長いスパンで見ていく必要があると感じます。



収益が減る理由も、

同じ地域に新しく事業所ができた

よく紹介してくれていたケアマネさんが居宅を辞められた（移動された）

セラピスト側の変化で、コンスタントに訪問できない状況だった

等など挙げればキリがない位、理由となるものが出てくると思います。


その理由を冷静に分析し、どう対応出来るかが重要です。


私自身、まだまだ試行錯誤ですが、一人あたりの収益は月に１００万円を数年維持出来ています。


その為にも、特に意識しているのが、訪問リハビリにおける効果を至るところで、報告する事ですかね。少しの変化でも良い方に変われば、利用者もサービスに関わるスタッフも嬉しいはずです。どの様に伝えていくかがポイントですね。


テレビで毎日やっている健康食品のPRなんて本当に凄いなと思います。

短い時間で効果を印象づけ、試してみようと思わせる。


この方法を営業や収益アップの為に訪問リハビリへと応用させられると、良いんでしょうね。

難しいですが、どこの事業所も同じ様な事で悩んでいるはずなので、上手く行っている所のやり方を真似していきましょう（笑）


長文になりましたが、今回の記事を読んでくださった方が少しでも“訪問リハビリのしんどい”が軽減されれば嬉しいです(^o^)










 

介護保険下での訪問リハビリの最大の利点は


安価で在宅でのリハビリが受けられる事に尽きる。



多くの利用者が保険給付にて１割もしくは２割負担でサービスが受けられるからだ。




また、在宅までリハビリスタッフが訪問するので、病院でリハビリを受ける為の交通費もかからない。







３０分程の距離をタクシーで数千円払って、４０分のリハビリを受けて帰るというのは、利用する側からすれば、やはり金銭的な負担は大きい。







私が担当する利用者さんでも、痛み止めの注射を打ってもらう為に、片道２０００円と待ち時間が２時間以上かかるという方もいた。








訪問リハビリを初めてからは、注射が必要無くなった事よりも、「お金がかからなくなった」と喜ばれていた（笑）






保険下での訪問リハビリの利点をざっくりまとめると、



・利用料金が定められており、且つ、保険給付によって負担額が低く抑えられる

・在宅でサービスを受けられるので、交通費がかからない。


サービスの質よりも、金銭的な部分が大きいのではないだろうか。





介護保険サービス全体の中でも利用する割合が低い、訪問リハビリだが、今後の改定や地域の実情に応じて、抑制されるのではないかという話をよく耳にする。










この類の話を聞くたびに、訪問リハビリを主な生業にしている自分としては、漠然とした不安を感じるが、現行の社会保障費の実情を踏まえると、やや諦めの境地にもなってしまう。





このままだと、数年後はどうなっているのだろうか・・・？




どうにかして、

訪問リハビリの経験を活かして、新たな事業展開は可能か？




いつしかこんな事ばかり、考えるようになった。







【問１】何故、自費訪問リハビリが増えないか？





最初の方でも書いたが、訪問リハビリの利点は自己負担額が少なく、自宅でリハビリが受けられる事が最大の特徴といえる。




それに対して、全額自己負担の自費訪問リハビリがどの様に戦うのか？





基本料金を下げる？




専門分野に特化する？





どちらも大事だけども、それだけだと保険下での訪問リハビリには勝てない気がしません？




ここら辺の戦略に関しては、お手上げ療法士予防派の中野作業療法士が実体験を基に、参考になる持論を述べられているので参考にしてほしい。



参考記事：理学・作業療法士が自費診療する際の注意点や営業法　　【お手上げ療法士予防派】





【問２】今後、保険給付のリハビリでも自己負担額は増える？






現行では１割負担の方が２割、やや所得が多い人で３割負担になった場合はどうだろうか？





6０分のリハビリだと、1812円（２割・2718円（３割）の負担となってしまう。






週2回の利用だと、14000円〜20000円以上という金額。





さすがに訪問リハビリだけで、この金額を支払うとなると、利用回数を減らしたり、サービス自体を諦めざる負えない人が出てくるといえる。




ケアマネにおいても、訪問リハビリと通所リハビリの違いや利点に対する理解が不十分だと、リハビリ・入浴・食事・家族のレスパイト機能を有する通所リハビリを優先して勧める傾向に陥る可能性が高い。





いくら、現場で訪問リハや通所リハの違いを明確に訴えても、費用に関する問題は避けて通れない。






【問３】保険給付での自己負担額が高くなるほど、自費訪問リハビリは増える？






その点、自費の訪問リハビリでは価格設定が自由に行えるという点は優れている点だといえる。






基本料金を低くし、疾患や訓練内容に応じてオプションの料金設定などができる。




また、他のサービスとの併用や期間を限定しての値下げ等も行えると、利用する側も選択肢が増えるといえる。



実際に自費訪問介護ではこの様な取り組みをしている所もある。





参考サイト：介護保険外(自費)・プライベートケアサービス　　セントケア・ホールディング株式会社






その為、現在、自費の訪問リハビリを主に行っている所は整体院や自費ヘルパー等を併設し、多角経営にて利益を上げている。







【自費リハの強み】利用時間が限定されない





保険給付下でのリハビリでは、事業所の運営時間が概ね９時〜１８時等の時間帯が定められている。




けれども、自費での訪問リハビリだと、利用者の希望に応じて２０時からでも良いし、日曜日や祝日等でも行える。





利用者のニーズに応じた時間帯に合わせられるのは、生活機能の拡大や職場復帰の観点を重視したリハビリを行う際にも有益だといえる。





【自費リハの強み】介護者へのリハビリを提供できる


私自身も経験があるし、知り合いからもよく聞くのが、訪問リハビリを受けている利用者の家族や介護者がリハビリを希望されるケース。




その多くが、介護保険等を申請している訳ではなく、介護疲れや持病による痛みの訴えからリハビリをして欲しいという類である。




残念ながら、現行の制度では医師から指示があり、ケアプランに沿った内容でしかリハビリが行えない状況から、訓練中もしくは訓練後に介護方法の指導や傾聴、自主トレの指導程度しか出来ない。




けれども、本来の理念から考えれば、利用者のみならず、介護者に対しても何かしらのリハビリを施す
事で、より訓練効果が引き出せるのではないかとも思う。





そういった時に、自費訪問リハビリであれば、同意さえ得られらば、介護者にもリハビリが提供できるのは大きな利点だといえる。







【自費リハの強み】間接業務が減り、直接業務に集中できる




訪問リハビリを開始し、終了するまでのフローチャートを見てみても分かるが、他サービス関係職種との連携や会議、書類作成、時間調整等が頻回に必要なのが、保険下でのリハビリには必要とされる。




何時間も会議をして、意見を出し合っても、ケアプランには全く反映されていなかった…。等の連携の難しさや依頼した書類が中々、受け入れられず、時間ばかり過ぎてしまった…。等のタイムロスも頻繁にある。





多くの職種が携わる利点がある反面、上記の様な弊害も生じてしまうのが現実で、自費訪問リハビリでは利用者のニーズに沿った内容の訓練に特化して提供できるので、これらの弊害は抑えられるのではないだろうか。






【最後に】まとめ




今回、自費訪問リハビリと保険給付のリハビリについて比較し、自費訪問リハビリの将来性について考えてみた。




結果、自費訪問リハビリは現行の保険給付制度では勝ち目がないが、今後の社会情勢の変化に伴って、自費リハビリは増える事が予測できた。





その為には、自己負担額で頂く利用料金に付加価値を設けられるように、日頃から、アンテナを張り巡らせる事と治療技術だけではなく、個人経営のノウハウを身につける必要性が感じられた。




逆に保険給付のお陰で利用者の負担が少なくすみ、結果、訪問リハビリ等を利用して頂けているという謙虚な気持ちを再確認させてもらえるかもしれない。




そう遠くない将来で、自費リハビリが普及した時に手遅れにならないよう、出来る事を着実に行うのが一番だといえる。