田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

カテゴリ: 訪問リハビリ

■目次

 ▶はじめに  ▶算定要件  ▶留意事項  ▶退院直後の訪問  

■はじめに

病院・診療所からの訪問リハビリを行っている事業所で介護保険の訪問リハビリとは別に、医療保険での訪問リハビリ(在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料)を実施している事業所はごくわずかといえる。

しかし、介護保険に関する報酬の減少並びにリハビリマネジメント等の複雑化を考えると、介護保険のみでの訪問リハビリに対し、不安感を抱く療法士も多いと思われる。


その様な現状の中、今、医療保険での訪問リハビリ(在宅患者リハビリテーション指導管理料)は、往診を実施している医師の基で働いている訪問療法士にとっては、医療保険での訪問リハビリは確実に増加する可能性が高く、今後の需要の拡大が期待される。

以下にその根拠と方法について提案する。

まず、これからの介護保険の認定者は今まで以上に厳しく精査される。

今までは要支援1・2だった方も厳しく精査され、非該当になる方も増える事が予測される。

介護保険のリハビリの場合、非該当になった時点で、サービスの継続が困難となるが、当該医療保険の医師が往診を行っている場合はどうだろうか?


月に1回以上往診しており、患者の運動機能及び日常生活動作能力の維持及び向上を目的とされれば、医師の指示のみで訓練を実施し、算定出来る。


この要件は介護保険に比べ、
開始に至るまでの過程が少なく、医師の指示があれば、すぐに提供できる点が強みといえる。


在宅で療養していて、往診が必要な人は病状の重篤差に比例するものではなく、個々のケースで判断せざる負えない。


医師による往診は、突発的な体調不良や病状の悪化にて行われるケースが多い。



特に呼吸器系の疾患がある利用者は病状が比較的重度な場合でも、基本動作は比較的高く、介護度が低く判定され易い傾向にある。調査の結果次第では、介護に関する手間が少なく、非該当と判断されるケースも少なくはない。

 

医療保険での訪問リハビリの拡充を図りたい訪問リハビリの療法士は、医師と協議し、医療保険での訪問リハビリについての理解を深め、今後、介護保険を卒業する利用者のセーフティーネットとして、医療保険のリハビリを試みるのは、必要な考え方だといえる。



いま一度、関係職種の方は算定要件と留意事項について理解を深めてもらえればと思う。

■算定要件


C006 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料(1単位

1 同一建物居住者以外の場合 300点

2 同一建物居住者の場合 255点

注1 1については、在宅で療養を行っている患者(当該患者と同一の建物に居住す る他の患者に対して当該保険医療機関が同一日に訪問リハビリテーション指導管 理を行う場合の当該患者(以下この区分番号において「同一建物居住者」という。) を除く。)であって通院が困難なものに対して、

2については、在宅で療養を行 っている患者(同一建物居住者に限る。)であって通院が困難なものに対して、


診療に基づき計画的な医学管理を継続して行い、

かつ、当該診療を行った保険医 療機関の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を訪問させて基本的動作能力若 しくは応用的動作能力又は社会的適応能力の回復を図るための訓練等について必 要な指導を行わせた場合に、患者1人につき、1と2を合わせて週6単位

退院 の日から起算して3月以内の患者にあっては、週12単位)に限り算定する。

2 保険医療機関が、診療に基づき、患者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問 リハビリテーション指導管理を行う必要性を認め、計画的な医学管理の下に、在 宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して訪問リハビリテー ション指導管理を行った場合は、注1の規定にかかわらず、1と2を合わせて、 6月に1回に限り、当該診療の日から14日以内に行った訪問リハビリテーション 指導管理については、14日を限度として1日4単位に限り、算定する。


3 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理に要した交通費は、患家の負担とす る。



■留意事項




在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定留意事項

 

(1)在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院してリハビリテーションを受けることが困難な者

→必ず、
医師が往診している事。患者が病院に外来受診できる場合は算定出来ない。

又はその家族等患者の看護に当たる者に対して、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら、医師の診療に基づき、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を訪問させてリハビリテーションの観点から療養上必要な指導を20分以上行った場合(以下この区分において「1単位」という。)に算定する。


(2)省略

(3)省略

(4)在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料は、訪問診療を実施する保険医療機関において医師の診療のあった日から1月以内に行われた場合に算定する。(以下、省略)

→往診を1ヶ月毎に必ず行っている患者が候補となる。
訪問診療と診療で表現が異なる様に感じるが、訪問診療のあった日から1月以内という意味。

(5)指導の内容は、患者の運動機能及び日常生活動作能力の維持及び向上を目的として行う体位変換、起座又は離床訓練、起立訓練、食事訓練、排泄訓練、生活適応訓練、基本的対人関係訓練、言語機能又は聴覚機能等に関する指導とする。

(6)医師は、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要点を診療録に記載する。
→リハビリ指示書は必要ない

(7)〜(11)省略




 

■退院直後の訪問

介護保険を有していない患者に関しては、退院前に主治医から診療情報提供があれば、退院の日から起算して、3ヶ月間は週12単位まで算定が可能です。


けれども、主治医の診療が1ヶ月ごとに必要となるので、往診が行われていない場合は、退院の日から1ヶ月間は入院中の情報提供で可能ということです。


今後、介護保険からの卒業を考えるにあたって、短期集中的な医療保険下での訪問リハビリは重要な部分を占めてくると思われます。


わかりにくい、医療保険での訪問リハビリの要件ですが、上手に活用して、患者の利益になるように努めていきたいものです。


指示書やケアマネも不要で行える医療保険でのリハビリこそ、訪問リハビリ事業所の強みといえますし、今後の更なる訪問リハビリの発展のためにも、多くの事例を交えて、普及させていければと思います。


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以前、このブログでも紹介したんですが、折りたたみ式の簡易ベッドを車にのせています。


最初は訪問から帰るたびに車から降ろしていたんですが、あまりの使用頻度の多さに、車から下ろすのが面倒になってしまいました。


そして、多い日は1日に8回程、訪問リハビリで使っています。


そんな折りたたみ式ベッドですが、9800円位で購入できました。






今にして思えば、訪問リハビリを始めた当初から、買っておけば良かったと思う品です。

これがあれば、訓練の幅も広がる上に、利用者さんが寝起きするベッドを使う必要がないですから。

特に必要性を感じたのが、女性の利用者さんの場合でした。

独居で女性の場合は、自室に入られることを嫌がられることがあるんですよね。

ただでさえ、他人が家に入るのも嫌な気はしますから、なおさらです。


これがあれば、訪問件数が少なくて困っている時に、


「リハビリは受けたいけれど、(家の)ベッドは使いたくないので、お断りします。」


なんて、話にはならなかったと思うと、どうしても残念な気持ちになります。


日々、大活躍の折りたたみ式ベッドも、使い始めて1年以上が経過しました。


あまりのヘビロテ&使い方の荒さから、ややくたびれた感じも出てきましたが、まだまだ使えます!


こんなに役に立つ上に壊れないので、充分に元手はとっているので、買い替えても良いのですが、愛着が湧いてくるんですよね(笑)


利用者さんにも評判がよくて、「個人的に欲しい!」とも言われることがあります。


「あっても邪魔になると思いますよ。笑」

とお伝えして話は終わりますが、1万円で買えるので、私が代わりに購入し、必要な方の家には常に常備しておいてもらいたいほど、良い商品です。

 

そんな折りたたみ式ベッドを1年使ってみた感想を書いてみたいと思います。



1.汚れが落ちない


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 汗程度でしたら、すぐに拭けば、写真のコメント通り、きれいになります。

ただ、皮屑やヨダレ等は中々、取れにくくなります。

また、ちょっとした汚れも光沢があるせいか目立ちます。

なので、アルコール液等を用いて入念に拭き、その後に乾いたタオルで拭くようにしています。



2.畳で使うと重みで畳にあとがつく


ベッド自体の重さは対した事は無いのですが、そこに人が寝起きすると、どうしても、重みがかかります。

その為、畳の場合などは、4本の脚の下にタオルや椅子用のクッションを付ける等の工夫が必要です。


初回の訪問でベッドを使って、帰る時にベッドを折りたたむとクッキリと凹みが出来ていた(*_*)

これは、私も経験したんですが、正直かなり動揺します。


まだ、関係性が取れていない段階でこう言う所でマイナスな印象がつくと今後に影響が出るので、気をつけないといけません。

その為、私はこうゆうものを使うことにしました。









100均にある、椅子の脚につけるクッションカバーも試しましたが、薄くてあまり役に立ちませんでした。


無ければ、ハンドタオルを4枚準備し、ベッドを広げたときに敷いていくのもありです。




3.高さ調整はほとんど使わない


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人によりけりですが、私はベッドの高さは常に一番下にしています。


小柄な利用者さんが多いので、一番下に設定しても、足が床に届かない方がほとんどです。


なので、次に買い換えるとすれば、高さがもっと低く設定できる物があれば、購入したいですね。

※ちなみに改良型が発売されており、51cmまで下げられるようです。

足が床に届かない高さは座位でのバランス訓練等には良いですが、立ち上がりの時などやはり、不安定ですからね。



また、私の身長が180cmなんですが、ベッドが低い方が膝立ち位で訓練ができるので、まぁ、何とかなります。笑


ただ、51cmでも端座位姿勢をとってもらうと分かりますが、高いですよね。

40cm程度から調整出来るようになると、より便利なんですが…。

今後に期待です☆


4.ヘッドレスト・アームレストは使わない


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ベッドの高さもさることながら、縦幅・横幅もかなり大きいです。

180cm・75kgの私が横になっても、まだスペースが確保できます。

なので、各種取り付けられるヘッドレスト・アームレストは使っていません。


これらをオプションにして、その分の本体価格を下げてもらう方がありがたいですね。

もしくは三角クッションやロールクッションを標準装備にしてもらえれば…最高です(*^^*)










5.専用カバーも必要ないかも



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専用のカバーもついていますが、実際には使っていません。


カバーの脱着が面倒なんです。


車での移動なので雨の日でも濡れるのはわずかというのが理由ですが。

ただ、少量の雨粒でも目立ちます。

そして、拭いてもすぐに乾かないことがあるので、雨の日に使う場合は注意が必要ですね。



最後に


今回は折りたたみ式ベッドを1年以上使ってみた感想を書いてみました。


良い点ばかりなので、あえて、気になる点を書きましたが、これで1万円以下は安いですよ!


訓練の幅も広がる上に、利用者さんからも喜ばれるので、是非、訪問リハのセラピストには常備して欲しいですね☆


ちなみに、色も数種類ありますが、1万円と少しでアイボリーも買えるようです。


黒がベースだと汚れが目立つので、気になる方はアイボリーが良いかもしれません。

私も次に買うときはアイボリーにします。絶対に(笑)


今回の商品も12kg程度と軽量ですが、更に軽量のものもあるようです。




こちらは重さが9,8kgとのこと。

お値段も約2倍はしますが、軽さを追求するのであれば、こちらも良いかもしれませんね。


高さが60cm~83cmというのが、ちょっとネックですが…。




以前書いた、こちらの記事も参考になれば幸いです☆



訪問リハビリに軽量折りたたみベッドがあると、移動・訓練がスムーズになる☆







フェイスブックで訪問リハビリ関連のグループを閲覧していたら、cape lagunaの紹介がありました。


私の担当している利用者の方もこのエアマットレスを利用されています。


福祉用具の業者さんも、「これは最新ですごく良いですよ〜。」と言っていた通り、従来のエアマットレスには無かった、細かい所まで、考えられている良品だと思います。





1.自動体位変換機能が秀逸☆

従来の商品だと、自動体位変換機能は一側のみが定められた傾斜角度に傾くというのが主でした。
エマットレスの種類によっては、8°・15°といった感じで、設定が出来ます。

けども、機種によってはこの角度を自動に設定しておくと、とんでもない程、傾いてしまうことがあるんですよね。

動けない方でも不穏があったり、脳血管機能障害の後遺症がある方の場合は視覚からの過剰な情報に混乱を示しますし、体が極度に不安定になると、恐怖感で一杯になってしまいます。

別の利用者さんの話ですが、お宅に訪問すると、奥様が玄関に血相を変えて来られるので、慌てて、お部屋にいくと、自動体位変換器によって異様に傾いた姿勢で、混乱していた。なんて事もありました。


lagunaにおいては、15分ごとに小さな体位変換を行う「スモールチェンジ機能」というものが搭載されています。

 
58 PM

                                                                     引用:cape laguna 


片側だけの挙上ではなく、体側側も同様に挙上する事で、不安定感を軽減出来るうえ、傾きもほとんど感じないとの事です。


この従来品との違いこそ、実際に体験してみたい所ですが、難しいですね。。。


不安感を与えること無く、安楽に自動で姿勢が変わるというのは、ベッド上での生活が必要な方にとっては大変重要な点なので、この機能だけでも充分、使用する価値があるといえます。



2.リハビリモードのマットの固さが丁度良い

エアマットレスの「嫌だなぁ」と思う点に、座位バランスの不安定感がありました。

「リハビリモード」が設定されているエアマットレスも増えましたが、いまだに、その機能が無いのもあります。

体圧分散が効き過ぎる余りに、ベッドサイドでの訓練が行いづらい。という事はよくありました。

けれども、lagunaの場合、「クイックハードモード」を 選択すると、直ぐに体圧分散機能が弱まり、通常のマットレス並のかたさになります。

ホームページでは約4分で かたくなるとの事なので、速さも申し分なしです。

自動解除機能もついているので、たとえ忘れていても、自動で解除されるというのも、素晴らしいですね。

45 PM


 
3.防水・抗菌機能☆

 エアマットレスのカバーが防水ではない場合、もし、尿失禁や便失禁があった時の事を想像してみてください。

 マットレス本体まで汚染されると、いくら拭いても臭いは残りますし、後片付けが大変だと思います。


けれども、lagunaなら安心です。

写真の様に制菌なだけでなく、防水・伸縮・防炎機能まで備わっています。

※抗菌よりも制菌の方が殺菌レベルとしては優れているんですよ☆


40 PM


体圧分散だけでなく、汚染や菌を減らす事まで考えられているのは中々ではないでしょうか?




以上、cape lagunaに関する、良い点を挙げてみました。


取り扱い業者にもよりますが、介護保険利用にて1000円前後(1割負担)だと思います。


是非、エアマットレスを導入予定の方がおられれば、cape lagunaを試してみてください☆







 



以前にも通所リハビリと訪問リハビリの併用に関しての記事を書きましたが、多くの方に読んでもらっています。


私の地域でも以前よりは、通所リハビリと訪問リハビリの併用に関して一概に併用を禁止する様な話は無くなりました。


ただし、「通所リハビリとは異なる訪問リハビリの目標を設定して下さい」とは言われます。


地域によってはまだ、併用することに懸念を示す所ももあるようですが、しっかりと理論武装を行い、訪問リハビリならではの戦略をまとめ、周囲にアピールしていく必要があります。


そんな中、先日届いた、日本訪問リハビリテーション協会 機関誌の特集にて訪問リハビリの権威ともいえる野尻 晋一 理学療法士 (訪問リハビリテーションセンター 清雅苑)にて通所リハビリと訪問リハビリの併用に関する考えが述べられていました。


図説訪問リハビリテーション [ 清雅苑 ]
図説訪問リハビリテーション [ 清雅苑 ]







下記に私の解釈を交え、野尻氏の展望を考察したいと思います。



平成27年度介護報酬改定により、通所系スタッフが訪問する機会が増えた



通所リハ・訪問リハビリに関してはリハビリマネジメント加算が強化された事により、算定要件を満たす為にも居宅での指導や居宅サービスを提供する事業所との連携が強化され、


通所介護においても、(地域ケア会議等の助言によって、)居宅訪問を積極的に行うようになったとの事です。


今後も通所系サービスの居宅訪問の機会は増え、現行の制度よりも居宅にて行える支援の内容は拡大していくのではないでしょうか?


短期集中の訪問リハビリは通所リハビリの訪問機能によって代用出来るという考え



退院・退所直後の訪問リハビリによる役割は、早期の在宅生活への適応化が課題が挙げられます。しかし、通所リハビリの訪問指導によって、自宅での動作確認やヘルパーへの指導等であれば行えるという考えがされ始めたとの事でした。


結果、訪問リハビリと通所リハビリの併用がされていたケアプランが通所リハのみになるケースがでてきた


確かに通所リハによって、定期的に居宅での指導や助言が行われれば、状態確認等や家族指導等の目的で行われていた訪問リハビリの必要度は下がるのかもしれません。


しかし、現行では通所リハビリのセラピストの人員不足や業務の多忙さが問題視されます。



通所リハビリと訪問リハビリを一体的に提供されることが望ましい理由



通所リハビリの訪問指導はあくまで指導で


法律上、練習は出来ない。


練習が日常生活に定着するように、訪問リハビリとの併用は有益であるといえる。



通所リハビリの指導では足りない事、訓練として訪問リハビリでしか行えない事を明確にする必要があるとの事

→地域の行事に参加する為の屋外移動訓練、生活環境に沿った動作指導訓練等


対象も軽度者よりも中重度者への介入を一体的に行い、心身機能・生活行為の向上を図る必要があり、


訪問リハビリて通所サービスに繋がりにくい閉じこもりのケースに介入し、通所リハビリとの併用により、社会参加を広めていく等が必要との事でした。


やはり、退院初期等、心身状態や家族の介護負担を考慮すると、訪問リハビリにて環境調整や機能向上を図り、徐々に通所リハビリのみにつなげる事が重要だと思われます。

通所と訪問リハビリを併用する事の効果と状況に応じてどちらかのサービスを卒業するという事をケアマネや介護者に理解してもらう努力も必要といえます。




まとめ


野尻氏の考えでは通所リハビリと訪問リハビリを一体的に提供する事は意味があり、必要な事と言われています。


ただし、それぞれの特性を活かし、課題と目標を見出すこと。を前提にされているように思います。


今後も通所リハビリと訪問リハビリを併用し、一体的に提供する為には、通所リハビリの訪問指導では、解決できない点を訪問リハビリの訓練にて解決する。

また、通所リハビリでは対応が難しい課題に対して、訪問リハビリで解決し、再度、通所リハビリの利用に繋げる方法も考えないといけないといえます。


特に通所リハビリだけでなく、訪問リハビリが介入することで効果があるという事例や実績をまとめ、周知していく努力が必要なのかもしれません。


最後に


通所リハビリと訪問リハビリの併用に関して効果が見られたとして、下記の研究にて実証されています。

リハビリテーションの提供形態の違いが、 利用者・主介護者の日常生活動作と生活の質 に及ぼす影響に関する研究(PDF)



それぞれのサービスの長所を活かし、介入する事が研究によって、証明されている事、私達自身の経験から得られた効果を、周囲に知らせる努力を今後も継続する必要があるといえます。



日本訪問リハビリテーション協会の活動は訪問リハビリを行う上で重要な指針を提供してくれます。



日本訪問リハビリテーション協会 ホームページ
















 



九州地方はまたまた台風が接近してきていますね。


平日に接近・上陸する事が多いため、訪問リハビリの予定を組み直すのに頭を抱える事が多いです^^;


他にも毎日の様に悪天候が続いていて、湿気が半端ないですね。


私の住んでいる所が田舎な事もあり、毎日の様にどこかしらを蚊に刺されています。


先日も、海沿いに住む利用者さんと屋外移動を行ったのですが、30分足らずで数か所刺されてしまいました。

次の日は山沿いに住む利用者さんと家の側の畑で作業を行いました。そこでも30分程度の時間で足や顔まで刺されてしまいました。


子どもの頃は蚊に刺されても対して気にしていませんでしたが、最近はデング熱等、蚊を媒体に危険なウイルスも流行しているので、自分自身だけではなく、利用者さんにも屋外での作業を行う際には虫に刺されないように注意喚起を行っています。



けれども、イマイチ、実感がわかない為か余り、熱心に虫刺され対策をする方は少ないんですよね。


口頭での指示だけでは行動に変容をもたらすまでは至りにくい良い例です。


なので、今年の9月からは屋外移動訓練を行う利用者さんを中心に虫さされが減るように、防虫グッズの試用や蚊に刺されにくい服装、蚊の発生を減らす試み等を紹介しています。


以下に私が実践している、訪問リハビリでの屋外移動訓練時の虫除け対策について記述していきますね☆


1.防虫スプレーの紹介と実際の使用にて効果を体感していただく。


口頭で紹介しても、中々、購入して頂けないので、自分が使っている虫除けグッズを使ってもらい、その効果を体感してもらいました。

けども、同じ虫除けグッズを使っても効果がある人・(あまり)無い人に分かれるんですよね。


田舎では多い、畑や田舎道を歩く際に刺されやすい場合は、こちらの商品が使い勝手も良く効果もそこそこに期待できます。


08 PM




 
ベタつきが少なく、塗ったあともサラッとしているので、普段、虫除けグッズを使用しない人にも受け入れられ易いです☆


2.暗い色の服装の方が蚊にかまれやすい。車やバイクからの視認性を高める為にも明るい色の服装を提案する。

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蚊について色々調べてみると、暗い色を好むようです。 (蚊の視界はモノクロな為)

なので、黒い服装に寄って来るようなので、白色や青・オレンジなんかが良いかもしれませんね。

また、人によっては明け方や夕暮れ時に歩く練習を自主訓練でされる方も多いので、交通事故に巻き込まれないようにする為にも明るい色の服装を提案すると納得されやすいと思われます。


3.体の部位では足元が最も高頻度に刺されるので、セラピストも利用者さんも足元を重点的に保護する。



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蚊は低いところに寄る性質があるようです。その為、素足や肌が露出しているズボン等で歩くと刺されまくる可能性が高まります。

なので、膝や足首の負担軽減も兼ねて、サポーターを提案するのも有りです。肌が露出しない上に、疲労軽減・関節の保護にもなるので、素晴らしいですね。


4.蚊は汗の臭いや二酸化炭素を察知するので、こまめに清潔保持を行う

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太っている人が蚊に刺されやすい理由に①汗をよくかく ②二酸化炭素を多く吐き出す事が挙げられるようです。

利用者さんによっては、湿気の多い時期でも2〜3日に1回入浴する程度という方も多いので、屋外移動をする前に濡れタオル等で肌が露出している部分を拭いておくと良いかもしれません。


二酸化炭素が排出される鼻や口にも蚊が寄ってくるようなので、移動訓練中に汗を掻くときは小まめにタオルで汗を拭いつつ、休息を取り入れると良いです。


5.蚊が発生しない環境づくり


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蚊が多く生息する場所には必ず水があるようです。


なので、蚊にさされやすい場所で、バケツや花壇の鉢、農機具の収納場所、ゴミ箱等に水が貯まっていないかを気にかけておきましょう。

毎日、その場所で住んでいると気が付きにくくても、訪問リハビリで訪れた時に注意してみていると、いくつか発見する事がありますよ。


1週間程、水が溜まっているとそこから蚊が大量発生するので、気づいたら、利用者さんと一緒に水を捨てましょう☆








 

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