またまた、医療施設外での訓練が可能となった事で、積極的に取り入れたい事を挙げたいと思う。


まずは、

入院以前から担当だったケアマネもしくは退院後、担当になるケアマネを把握する事



退院後の生活を見据えた家事動作訓練等を自宅で行う必要な患者は、おそらく、入院前より介護保険の認定を受けており、

何かしらの
サービスを利用していた可能性が高いといえる。



また、入院前の生活状況を把握し、訓練に取り入れることは絶対条件として必要な事でもある。

病院の地域連携室の職員(主にソーシャルワーカー)に、ケアマネとの連絡を取りたい旨を相談し、日程を決めて、医療施設外での訓練場面を見学してもらう。


その際に、入院前と現在の差を照合し、リハビリの目標を再設定するべきだと思う。



例えば、自宅での調理を行った結果、

訓練にて立位での作業耐性は高まり、簡単な調理は可能となるが、風呂掃除やゴミの仕分け等は困難だという事が予測されたとする。

その事を聞いたケアマネから、

「退院後は週一回の訪問介護にて家事援助を検討してもらい、リハビリでは調理に必要な訓練に特化してすすめて下さい。」

もしくは、

「(一人での調理に不安がある様であれば)退院後の調理に訪問介護士が介入し、家事援助をサポートします。近くにスーパーが無いので、買い物は難しそうです。
調理に必要な食材は訪問介護士によって、患者と相談し、買って来るようにしましょうか?」



等の実際の生活において欠かせない部分の補足をケアマネの視点から提案してもらう事も出来るし、リハ側としても、訓練として行う部分により焦点を当てる事が出来る。


退院後のサービスの調整役であるケアマネが患者の状況を把握し、早期に予測を立てられる事で、必要なサービスの見通しも立て易いし、患者にとっても、退院後の生活の見通しが立ち、不安感の軽減につながるのではないだろうか?


また、退院後も同法人内に訪問リハビリ事業所があれば、ケアマネと事業所の訪リハスタッフの繋ぎ役も出来る。


入院中より、退院後の生活を想定して介入出来るリハ職が求められる上で、ケアマネとの連携は特に意識して行うべき事だと思う。