田舎でリハビリ

訪問リハビリ・通所リハビリ運営のコツ・日頃心がけていること、今後のリハビリ業界の動向とそれに対する考察を、日々の経験から書き綴っています。田舎暮らしの良さも紹介していきます☆ 「田舎でリハビリの仕事なんてあるの?」と言われ、早数年。 最初こそ職場探しに難渋したものの、今では田舎こそリハビリ職が求められ、活躍出来る場所だと確信しています。 訪問リハビリ,デイケアで役立つ技術、これからの働き方を独自の視点から発信中⭐

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訪問リハビリの日程は実施する翌月に居宅介護事業所・利用者と訪問日時の調整を行い、ケアマネによってその他のサービスの利用予定と共にサービス提供票として利用者に交付される。

訪問リハビリにおいてもこのサービス提供票に基づいて、サービスを提供するのだが、訪問スケジュールの調整が重要な作業の一つであると共に、トラブルを招く要因にもなりやすい。

翌月までに長期入院による中止や新規利用者の予定、会議等が分かっていれば、予定を立て易いが、直前になって、新規の利用申し込みがあったり、緊急な会議があると、月間スケジュールどころかその日のスケジュールでさえも急きょ変更せざる負えなくなる事がある。

病院でのリハビリや通所リハとは異なり、訪問リハビリでは担当制をとっている所が多いのが実情で、訪問日時の変更や調整を担当が直接行なわなければならない。

その際の連絡手段としても、電話が主な為、思うように伝わらなかったり等の伝達ミスが生じる事が度々、ある。

この伝達ミスがきっかけで、「訪問リハビリサービスをやめたい。」と言われ、謝罪と説得が必要となる事態もありうる。

この様な人為的なミスを最小限にとどめ、やむを得ない変更調整を了承していただくには、日頃からのコミュニケーションと口頭での伝達以外の方法を行う事が大切である。

私自身の経験から心がけている事を列挙していく。

①新規の依頼があっても対応できる時間帯を週に1日、1時間程度空けておく。
→昼休みを12時半~13時半でとる様にしておく等。

②訪問リハサービス実施後に次回の予定を記す。
→A4一枚程度の大きさ、クリアファイルに入れ、壁にかけられるものが良い。

③利用者や家族の連絡先を聞いておく。(メール等の連絡方法も確認をとっておく。)

④予定している訪問日時以外にも空いている時間を確認しておく(第一希望、第二希望の様に・・・)

⑤定期的に利用者のスケジュールの見直しを行い、近隣の利用者を続けて訪問できるルートにする。

⑥急に会議が入らないように、ケアマネやその他のサービス事業所に小まめに情報提供を行う。

⑦時間がある時は訪問予定が無い場合でも、家に立ち寄り、あいさつをしたり様子確認を行う。
→決まった曜日・時間外にも話をしておくと、急に予定が変わっても違和感を与えづらい効果がある。

ざっと思いつくまま列挙したが、これだけの準備を心がけておけば、柔軟に対応が出来ると思われる。
体調不良で急きょ、お休みを頂き、事務から連絡を行ってもらった事もあるが、不平を言われる事なく、逆に気遣って頂いた事の方が多い。

逆に、「急に休まれると困る。あなたが来るのを待っていた!」と言われる程のサービスを提供出来ていないからかもしれないが・・・。

訪問リハビリでは意外と要介護4〜5の重度者は少ない。

訪問リハビリよりも、訪問看護での摘便や訪問入浴の方がサービスとしては利用頻度として多いのかもしれない。

その様な状況で訪問リハビリを利用して頂くためには、介護者の負担が軽減出来る訓練を提供しなければならない。

私が意識している点として、
①背臥位での股関節の屈曲・内転位での拘縮を予防する。

➁端座位保持の程度に応じた上衣の着脱・上半身の清拭方法の指導

③立位保持の程度に応じた下衣の着脱・オムツ交換・清拭方法の指導

④モジュール型車椅子・リクライニング車椅子への移乗方法の指導並びにポジショニング

⑤車椅子乗車後、介助下での便座への移乗、シャワー浴の検討

大まかに列挙すると上記の項目を軸にADLに関連した内容を訓練として取り入れるようにしている。

特に排泄に関してはオムツ着用にて、臥床したまま排泄しており、便意・尿意があるけど、座れないから寝たまましている。(させている。)というケースは病院でも在宅でもよく耳にする。

在宅で訪問リハビリで介入が出来る事を感謝し、まずは端座位又は車椅子座位が可能かを評価する。少しの介助もしくは物的支持にて、座れる方であれば、オムツ使用者でも、便座への移乗を試みる。そして、排泄の感覚やリキみが出来るかを評価していく。

普段寝ている部屋からトイレに移動し、便座に腰掛けるだけでも、視覚を通して周辺環境の探索活動は生じるし、便座の座り心地や姿勢から排泄をする状況にある事が特別意識しなくても、感覚情報で脳に伝わり、条件反射的に排泄が出来る事はよく経験する。

この時の成功体験を介護者と共有し、喜びを分かち合う事が出来れば、訪問リハビリの意義や役割は明確になるし、新たな課題に対して取り組む事が出来る。

拘縮予防と言い、20分〜40分間、体をほぐしたり、関節を動かすだけでなく、最初は短時間でもADLに変化を生じるさせる取り組みを行なうと、どの場所を優先的にほぐすべきか?関節の可動域が必要か?が体感出来ると思う。





次回の診療報酬改定にて回復期リハビリが1日6単位に包括化される件が話題になっており、最終的にどの様な形に落ち着くかが気になるところだ。

ただ、包括化される事で大人数が在籍するリハ科は確実に在宅サービス(訪問リハビリ・通所リハビリ)を強化し、補填する方向に向かうと思われる。

そうなった場合、小さな診療所や単独型の訪問看護に勤務するリハビリ職は今まで以上に利用者の確保が難しくなる。

私的には少人数で行っている訪問系の事業所は意思決定も早く、利用者の生活を多面的に捉え、チームアプローチが効果的に発揮出来ているように思う。

大人数になると、一人一人の責任感が薄れ易く、また、介入による効果も実感しにくいのではないだろうか。



新たに訪問リハビリを始める所からすれば、小規模の事業所に地域の訪問リハビリの特性や運営方法を尋ねる事は事業計画を作成する上で重要な情報となるし、小規模の事業所からすれば、地域のケアマネや介護士等に行う啓発活動の協力を仰ぎ易い。また、担当していた利用者が入院した際も、リハビリの状況等を確認し易く、再び退院後も関わる事が出来やすくなる。

どちらも一長一短がある訳だが、双方が在宅サービスを行う事業所として互いの存在を理解し、共同して地域全体を支える視点を持つ事が重要だと思う。


以前、地域ケア会議のリハビリ職の立ち位置について私的に感じる事を書いた。

今回は会議全体でリハビリ職がどうアピールするべきかを書いてみたい。

まず、地域ケア会議は試行錯誤しながら行われている為、会議の運営方法等に意見があれば、積極的に発信すべきだと思う。(実際にそう言われた)
よく、会議で指摘を受けた内容に対して終了した後で不平を述べる人がいる。

確かに的外れなアドバイスであったり、実際に援助を行う立場からは実現困難な事を言われる事もあり、納得がいかない時もある。

ただ、30分足らずの時間で且つ、書面と質疑のみで、助言者も対象者の状態を把握しないといけないので、抽象的な助言になる事は仕方がないのかもしれない。

助言を受ける側として、自身の主張を可能な限り理解してもらうには、指示を受けた形式で記載するだけでなく、写真やグラフを用いた視覚的に分かり易い資料作りが有効と経験的に思う。

身体機能を数値と共に写真等でA4用紙一枚にまとめるのでも良い。

また、一歩踏み込んでパワポでまとめた現状・問題点・介入・今後の課題の順番に図(又は動画)とグラフで説明するのもより効果的といえる。

リハビリ職では概ねパワポ等を用いたプレゼンに長けているし、インパクトも強い。

慣れてくれば、福祉用具業者や介護士と共同でパワポを使い、説明する等出来れば、連携している点も、アピール出来る。

ケア会議はリハビリ職の必要性や価値を表現するのに適した場所でもあるので、創意工夫が必要であり、各地域での取り組みをまとめ、より効果的な表現を知るのも面白いと思う。

訪問リハビリの際、「この場所にあれがあったら便利なのになぁ〜。」と思う事が多々ある。

特に歩行器や車椅子で屋内を移動する場合に邪魔になる、敷居の段差。

数センチの段差であれば、ウレタン素材の段差用スロープが値段も安価で、ネット購入可能。見た目も木目調で違和感が無い。


浴室から脱衣所に移動する際にも同様の段差がある場合は、段差の高さに応じてバスマットで代用。もしくは、スノコを設置すると水捌けも良く、便利。

ベッドから離床する際に敷布団がズレる場合は滑り止めシートを敷く。
端座位に移行し、立ち上がりに靴下が滑る場合は足元にも滑り止めシートを敷くと立ち上がり易い。

ベッド環境で意外に使われていないのが、防水シーツ。寒くなってくると、ベッド上で尿器を使い、排尿したものの、失敗したという話がある。
2枚(1枚は洗濯時用)準備しておくと重宝される。

尿器で排尿する際に失敗し易い場合は、手で持った尿取りパッドに向けて排尿する等も良案。面積が広く、パッドのどの部分でも吸水効果があるので、失敗しにくい。
排尿後も丸めて袋に入れれば、処分も容易。

ベッド上で水分摂取を行う人にはストロー式の蓋付きカップがオススメ。

吸い飲みやコップで飲むがこぼしてしまうケースは意外に多い。

ポジショニングにはバスタオルやフェイスタオル、時には要らなくなった毛布等を丸めて縛り、頸部の隙間に挿入したり、股関節の屈曲・内転位が顕著な場合は膝の間に挟み、外転位への持続伸張に有効。

今回の紹介は一部なので、随時、実践を通して、上手くいった事をアップして行こうと思う。

気になったら次の訪問時には必ず準備し、試してみる事で早期に利用者・介護者からの信頼感は高まるし、生活面での変化が得られ易いので、モチベーションの向上も見られ易い。

少しの手間と提案で得られるメリットは多少の出費を伴っても行うべきだと考える。

1日6件つまり、月に120件以上が訪問リハビリの事業運営において目安となる目標件数だと思う。

サービス提供時間が60分程度であれば、件数を減らし、移動時間等にやや時間を割く事もできる。
サービス提供時間が40分程度であれば、一件辺りの移動時間が30分を超えると慌ただしくなると思う。

実際のサービス提供時間も決められた時間内で終了する事の方が難しく、血圧測定や体調確認で時間を要する事も多い。

特に訪問リハビリを始める直前に宅配便が来たり、来客が来る事もある。

利用者や介護者の話を傾聴したり、必要な評価や書類作成にも時間を要する事から、新たに訪問リハビリを始める際は、雇用主にリハビリの直接業務以外の部分も理解を得ておかないと、ハードルの高いノルマを課せられる事があり得るので、注意が必要と思う。

開設した当初は訪問リハビリの件数も少ない為、無理をしがちであるが、長い目で見ると1日6件以上は体力的にもきついし、急な会議や同行訪問等が受けづらくなる。

私の場合、開設から3ヶ月頃を過ぎて1日6件の目標が達成出来た。軌道に乗りさえすれば、継続的な働きかけ(営業努力)で利用者は確保できると思う。

焦る気持ちを抑えつつ、根気よくケアマネへのアピール、雇用先の各部署との連携、利用者や介護者の負担を軽減出来る取り組みが必要だといえる。


タイトルの通り、数ある介護保険サービスの中でも訪問介護や訪問看護と比べ、どの地域でも訪問リハビリの利用者数・頻度ともに少ない状況である。

その理由として、ケアマネージャーの訪問リハビリに対する認知度が低い。かかりつけ医以外でもリハビリ指示の為の診療がいる。(※今回の改定で指示は主治医のみで良いとされている。)中には訪問リハビリで活動的になったら困る。等、一部ではあるが、否定的な考えを持つ事業所が多いのも事実である。

訪問リハビリを開始する迄の手続きの煩雑さもさる事ながら、私的には訪問リハビリのスタッフが他のサービス事業所に比べ、若い世代が多い事も居宅介護支援事業所からの紹介が得られ難いのでは無いかと思う。

その理由として、訪問リハビリのスタッフは病院勤務と兼務であったり、専従だとしても、病院での勤務しか経験が無い場合が多い。

また、数年程度、病院のリハビリ科で勤務したのちに移動があって、訪問リハビリに従事する事になったので、制度や連携について全く分かってない。そして、数年で、また移動がある。等、ケアマネからすると、極力、面倒な書類作成や医師からの情報収集を少なく済ましてくれる上に、緊急時の対応であったり、話がし易い、経験豊富な看護師が窓口の事業所に依頼した方が手間がかからないという考えがある。

また、病院から訪問リハビリに自ら希望して移って来た療法士は、病院でのリハビリに限界を感じ(あくまで、自分の中で)、悩んだ挙句、患者さんの本当の生活が見れる在宅でリハビリをしたい。そして、出来る事が増え、在宅で住み続けられる事を喜んでもらいたい。と熱い気持ちを持ってやってくる(はず…)。

この熱い気持ちを全面に出して、リハビリの有用性を力説するも、ケアマネからは余り良い反応が無い…。という話も良く聞く。

こうゆう場合、ケアマネが考えているのは、利用者の希望や残存能力の向上よりも、介護者の視点から訪問リハビリの必要性の有無を考えている事が挙げられる。

いかに介護者に訪問リハビリを行う事で介護負担が減るか…。この点を意識して営業を行う必要がある。


若くて、経験が無いのに、自分の考えのみ主張する。けれども、数ヶ月してもその効果がイマイチ分からない…。とケアマネから愚痴を聞く事もある。


訪問リハビリの利用を増やす為には、ケアマネや介護者に対して、コミュニケーションを意識し、人となりを知ってもらうのが一番かも知れない。








福祉用具貸与・販売業者に就職する療法士が増えているとの話を聞いた。

地域包括ケアが始まり、地域ケア会議などが盛んになる事で、今まで以上に福祉用具の貸与や住宅改修に慎重な意見が出やすく、必要性や代替案の説明を求められるケースが増えている。

地域ケア会議の構成員として、リハビリ職が参加するケースは多く、自立支援の為に必要な福祉用具の選定を検討出来るのも身体機能・認知機能、環境面を評価出来る療法士なので、地域ケア会議の場で必要性等を明確に説明出来るし、過剰に福祉用具に頼る生活を是正する事も出来る。

大規模に行っている福祉用具販売業者にとって、療法士を雇用する事は全国的に総合支援事業が普及する事を踏まえた上では必要に迫られているのかもしれない。

待遇等、気になる所だが、資格手当がついても、病院勤務の療法士と同程度か少し低いかもしれない。

場合によっては固定給+歩合制の形式をとる方が現実的か…。


色々な憶測を基に、もし私が、福祉用具業者に勤めたらやりたい事を下記に列挙する。

①大学の工学部と連携して、新たな福祉用具の共同制作

②住環境コーディネーター1級取得

③古民家の住宅改修

④一般市民向けの住宅改修セミナー

➄リハビリ職と連携し、学術発表

⑥リハビリ職向けの出前講座

⑦購入品のリユース事業
※現行の制度では無理かな?

⑧発展途上国への福祉用具の普及活動

⑨スウェーデン等のヨーロッパ諸国の福祉用具利用状況について調査

⑩福祉用具業者の営業ノウハウ習得とコネ作り⇨独立に向けた準備

福祉用具は今後も必要度は増す中で、国内のみならず、アジア諸国等の国外でも高品質で利便性の高い物が必要とされるはず。

日本で使われなくなった、電動ベッドや排泄関連用具等を海外で販売するなど、面白いかもしれない。




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